¿Son eficaces las Psicoterapias dinámicas breves? Evidentemente

Revista del CPM número 24

Por Miguel Ángel González Torres

Miguel Angel González Torres1,2,3

 

Zuria Alonso Ganuza1

 

1 Servicio de Psiquiatría. Hospital de Basurto. Bilbao

2 Departamento de Neurociencias. Universidad del País Vasco.

3 Centro Psicoanalítico de Madrid

 

Miguelangel.gonzaleztorres@osakidetza.net

 

Resumen:

En este trabajo, abordamos dos cuestiones. Por un lado, la eficacia del Psicoanálisis y Psicoterapias psicodinámicas breves respecto a otras intervenciones. Para ello, señalaremos aquellas evidencias que nos permiten afirmar que las Psicoterapias dinámicas breves son eficaces, presentan una acción terapéutica positiva, clara, demostrable y repetible. Por otro lado, una reflexión sobre la necesidad de la investigación empírica en Psicoanálisis y Psicoterapia Psicoanalítica y las dificultades que la obstaculizan. Existe una controversia importante entre nosotros alrededor de la idea de si la investigación empírica es posible primero, y útil y necesaria después en nuestra disciplina. En los últimos años se ha producido un avance importante de la posición favorable a la investigación empírica en Psicoanálisis. Revisamos este aspecto y aportamos algunas reflexiones, provenientes tanto de autores relevantes contemporáneos como de nuestra propia experiencia.

 

Psicoanálisis y Psicoterapia Psicoanalítica en la encrucijada

 

David Tuckett, en su editorial de despedida del International Journal of Psychoanalysis (2001) se permitió hacer una reflexión que tituló, “Towards A More Facilitating Peer Environment”, donde hizo tres observaciones a destacar. La primera, señalaba el fracaso colectivo del Psicoanálisis a la hora de establecer proposiciones consensuadas y demostrables de aspectos claves de teoría y técnica. A consecuencia de esto, Tuckett consideraba que si el Psicoanálisis no es capaz de establecer un conjunto común de creencias y reglas, se corre el grave riesgo de una desintegración. Desintegración que en parte ya se está produciendo, en su opinión y de muchos otros observadores. Finalmente afirmaba, que no existen reglas consensuadas para dirimir desacuerdos. Por tanto, las ideas en Psicoanálisis hoy corren el riesgo de quedarse convertidas en meras opiniones, y el debate razonado que debiera ser el motor de avance de nuestra ciencia, como de cualquier otra, pasa a ser sustituido por la lealtad y el carisma. De este modo, cada psicoanalista ante una nueva idea, una nueva propuesta de su entorno, buscaría rápidamente la mirada de las figuras de autoridad de su grupo, para apreciar qué sancionaban estas. Obviamente esto tiene unas características que pueden ser soportables en un medio religioso, pero que no deberían serlo en un medio científico.

 

Tuckett, más recientemente (2008), ha publicado un texto titulado, “Psychoanalysis Comparable and Incomparable: The Evolution of a Method to Describe and Compare Psychoanalytic Approaches”, que da un paso en esta línea. Este texto coral en el que participan muchos psicoanalistas contemporáneos de gran prestigio, intenta desarrollar un método para poder introducir el debate razonado en Psicoanálisis. Además se reflexiona sobre la posibilidad de evaluar cuál de las distintas proposiciones en Psicoanálisis posee mayor contenido de verdad y por tanto determinar cuál de ellas se acerca más a la complejidad del psiquismo que estudiamos.

 

Junto a todo lo que acabamos de señalar, creemos que existen datos que muestran un cambio importante en ese panorama preocupantes, como señalamos recientemente en el artículo, “Psicoanálisis y neurociencias: ¿amigos o enemigos?”. En nuestra opinión, la visión muy pesimista de David Tuckett quizá no se sostiene hoy en día, y podemos ser algo más optimistas respecto al futuro inmediato del Psicoanálisis y sus aplicaciones, con una presencia todavía pequeña pero más relevante en el medio académico, sanitario y científico. Sin embargo, esta recuperación en ciernes poco o nada tiene que ver con el desarrollo de las Instituciones (las diferentes Sociedades Psicoanalíticas) que lo representan y que en mi opinión pueden estar condenadas a la desaparición si no se producen cambios importantes en su funcionamiento y objetivos.

 

Esta visión ligeramente optimista tiene que ver con tres hechos que se han dado en los últimos años. En primer lugar la atención especial a los trastornos severos de la personalidad y en concreto a los trastornos límites de personalidad. En segundo lugar la influencia de la Teoría del Apego y su papel en el Psicoanálisis contemporáneo, y en tercer lugar el acercamiento a las Neurociencias.

 

La atención a los trastornos severos de la Personalidad ha enfrentado directamente al Psicoanálisis contemporáneo con la necesidad de demostrar la eficacia de sus propuestas para poder entrar a competir con otras intervenciones sanitarias en el panorama terapéutico de estas patologías tan complejas. Las guías de práctica clínica existentes sobre la atención a los trastornos de personalidad y especialmente a los trastornos límites de la personalidad, sitúan los abordajes psicoterapéuticos como el eje del tratamiento. Entre los cuatro o cinco modelos que cuentan con evidencias de eficacia contamos con dos Psicoterapias Psicoanalíticas: la Psicoterapia Focalizada en la Transferencia, de Kernberg y Clarkin (Clarkin et al 2006) y la Terapia Basada en la Mentalización de Bateman y Fonagy (Bateman & Fonagy 2004). Ambos grupos están difundiendo sus modelos entre equipos de todo el mundo.

 

Por otro lado la teoría del apego, que sustenta el modelo de la MBT, se ha convertido en un nexo de unión que permite ligar los conceptos y las observaciones Psicoanalíticas con los descubrimientos de las ciencias cognitivas, la neurobiología, genética e incluso la neuroimagen. De esta manera, los conceptos psicoanalíticos rompen un cierto aislamiento que los alejaba del resto de la ciencia.

 

Finalmente el interés por las neurociencias, de algún modo, recupera el interés original del Psicoanálisis y del propio Freud por la neurobiología, aportando muchos beneficios al Psicoanálisis. Por un lado nos reintegra a la comunidad científica general y convierte a nuestros hallazgos y teorías en parte del conocimiento global. Por otro, nos permite estudiar el soporte físico de lo mental, lo que nos ayuda a complementar y refinar nuestras propuestas, y hace posible además que aportemos modelos y conceptos que pueden sin duda enriquecer la investigación de los biólogos. El acercamiento a la Neurociencia implica además la recuperación de una metodología de investigación rigurosa, absolutamente comparable a la usada en cualquier otra rama de la ciencia, y hasta entonces muy poco desarrollada en Psicoanálisis.

 

Actitudes hacia la Investigación en Psicoanálisis y Psicoterapia Psicoanalítica

 

Una de las tareas pendientes del psicoanálisis como ciencia es la investigación. Cualquier autor psicoanalítico ha venido señalando que la investigación era absolutamente necesaria; las diferencias están en lo que cada autor quiere significar con ese concepto. Lo que se entiende habitualmente por investigación Psicoanalítica consiste en una presentación de viñetas clínicas seleccionadas acompañadas por una reflexión teórica en la que se recurre a referencias de Freud, autores clásicos hasta Winnicott y muy pocos autores contemporáneos, en general afines o pertenecientes al grupo del autor del trabajo. Obviamente no es esto lo que hoy en Ciencia se entiende por investigación. Sin duda no se trata de acabar con esa reflexión sobre la clínica a partir de la teoría, cuidadosa y enriquecedora, sobre todo en un contexto de “descubrimiento”, sino de complementarla con otro tipo de investigación hoy aún escasa y que puede aportar un conocimiento fundamental sobre la relevancia de nuestras teorías, su aplicabilidad clínica y la eficacia última de los tratamientos basados en esas propuestas.

 

¿Empirismo frente a hermeneuticismo? El Psicoanálisis puede concebirse como una ciencia empírica, o en el lado opuesto como una ciencia hermenéutica. Esto lleva al debate sobre el sentido de la investigación empírica en nuestra disciplina. En el libro editado por Green y Stern, “Investigación Psicoanalítica clínica e investigacional: las raíces de una controversia” queda claro que hay dos modos muy diferentes de concebir el Psicoanálisis. Allí, ambos representantes extremos, por un lado de la postura hermenéutica y por el otro de la postura más positivista clínica empírica, exponen sus propuestas y argumentos, ante los que cualquier lector inteligente puede sacar las conclusiones oportunas.

 

¿Por qué investigar?

 

El primer argumento sería algo tan sencillo como el respeto a nuestra disciplina y pacientes, al trabajo que hacemos, lo que implica intentar profundizar más en él, mejorar cada día, ser capaces de captar problemáticas más sutiles, abordar pacientes más complejos, situaciones de mayor riesgo, obtener resultados más intensos,… Este debería ser el primer argumento a favor de la investigación.

 

Podríamos definir la ciencia como un esfuerzo organizado, comunicable y reproducible para explorar y entender la complejidad que nos rodea. Obviamente esta idea de ciencia es aplicable al Psicoanálisis. Es necesario tener en cuenta que muchas veces en ciencia se ha venido optando entre dos visiones diferentes. En una se recurre a una mirada amplia sobre la realidad, tratando de observar fenómenos muy variados, complejos, y el estudio de esa realidad observada siguiendo un rigor metodológico extremo. En otros casos se opta por un mirada estrecha, en el sentido de abordar una problemática muy concreta, muy específica, limitada, y abordarla sin rigor metodológico. Desafortunadamente el Psicoanálisis se ha caracterizado por esta segunda opción. Esto implica que hemos observado con extremo detalle aspectos muy sutiles de la conducta y del psiquismo humanos, pero sin embargo, nuestra fatal de rigor metodológico hace que las conclusiones que sacamos de esa observación minuciosa muchas veces sean poco o nada generalizables, reproducibles y comunicables.

 

Tipos de Investigación en Psicoanálisis y Psicoterapia Psicoanalítica

 

La investigación clínica en psicoanálisis es básicamente de dos tipos, investigación de proceso y de resultado (outcomes). En investigación de proceso lo que queremos es adentrarnos en los mecanismos del cambio: qué factores generan el cambio, cómo se produce éste y qué obstáculos lo detienen. Todo ello en el contexto de tres dimensiones principales: tipo de tratamiento, aspectos de la relación terapéutica, y características de la personalidad previa del paciente (Blatt et al 2005). Kächele, autor de referencia hoy en investigación de proceso en Psicoanálisis, en un texto de 2008, señala la necesidad de que “… las anécdotas literarias y los relatos cortos con su carácter extremadamente subjetivo sean sustituidas con más frecuencia por investigaciones de caso único empíricas y verificables”, es decir, es necesario introducir un cambio, y este cambio es añadir la investigación empírica a la investigación tradicional que se viene desarrollando en Psicoanálisis. Como antes señalábamos, la salida no es abandonar ese tipo de investigación, que también puede hacerse con mayor rigor, por ejemplo ampliando la revisión bibliográfica que se incluye. Un mejor camino sería complementar este tipo de investigación tan subjetiva y metodológicamente poco rigurosa, con otra investigación de mayor rigor metodológico bien cuantitativa o cualitativa.

 

En cuanto a la investigación de resultados, parecería una obviedad, pero podemos reflexionar sobre qué hace necesario, imprescindible diríamos, la investigación de resultados en Psicoanálisis. Primero habría que hacer una consideración que para la mayoría de nosotros, pero no para todos, es clara. El Psicoanálisis y las Psicoterapias Psicoanalíticas son terapias, es decir tratamientos, intervenciones sanitarias, dirigidas por tanto a tres objetivos clarísimos, reducir síntomas, reducir la vulnerabilidad e incrementar la capacidad adaptativa. Posiblemente habrá colegas que crean que los objetivos del tratamiento psicoanalítico no sean estos, sino, acercarse a la verdad íntima del sujeto. Pudiera ser; pero este acercamiento a la verdad solo vamos a considerarlo adecuado y exitoso cuando además se den cambios en alguna de las tres parcelas que acabamos de señalar. Ningún acercamiento vamos a considerarlo útil, eficaz, necesario, satisfactorio, si no reduce síntomas, si no reduce la vulnerabilidad, si no incrementa la capacidad adaptiva del sujeto. Desarrollamos una intervención psicoanalítica, como en cualquier otra área sanitaria para tener un cambio en la salud del individuo. Somos los clínicos, en estrecha relación con los pacientes y sus preferencias y opciones personales quienes debemos “operacionalizar” esas variables de resultado o “outcome” que consideramos relevantes, dándoles un sentido no sólo académico. Dado que diferentes intervenciones suponen en general diferentes cambios, es obligado conocer qué cambios surgen, con qué intensidad, cuánto tiempo se mantienen.

 

Poch y Ávila en 1998, hicieron una publicación excelente, “Investigación en Psicoterapia. La contribución Psicoanalítica”, que ayuda a situarnos en este complejo panorama. También como guía, podríamos recurrir al texto “An Open Door review of outcome studies in Psychoanalysis”, en su segunda edición editado por Fonagy y la International Psychoanalytic Association en 2002, y también hay un texto de referencia en este tema, el de Anthony Roth y Peter Fonagy, “What works for whom? A critical review of psychotherapy research”, una revisión crítica de la investigación en Psicoterapia, también en su segunda edición (2005), donde revisan con bastante finura la investigación hasta la fecha en Psicoterapia y especialmente en Psicoterapia Psicoanalítica.

 

Podríamos preguntarnos si en Psicoanálisis nos vemos obligados a optar por una única mirada, y bien dedicarnos al estudio hermenéutico o a la investigación más empírica-positivista. En este sentido, en un texto de Patrick Luyten y colaboradores, titulado “Minding the Gap Between Positivism and Hermeneutics in Psychoanalytic research” (2006), se propone un llamado “pluralismo metodológico”. Los autores consideran que este pluralismo posibilitaría que en nuestra disciplina convivieran perspectivas hermenéuticas con perspectivas positivistas empíricas, generando un enriquecimiento mutuo. Luyten y cols. creen que la generalización de este punto de vista pudiera contribuir a un entendimiento más rico de los procesos clínicos y también al desarrollo de nuevas metodologías que permitan acercarnos a hipótesis psicodinámicas complejas, actuando de algún modo de puente, entre las dos culturas Psicoanalíticas, así como actuando de nexo entre la investigación y la práctica clínica.

 

¿En qué consiste la investigación empírica de resultados?

 

Ya desde que los primeros autores empezaron a hablarnos de medicina basada en la evidencia, propusieron una jerarquía de calidad en las evidencias, colocando en primer lugar al Ensayo Clínico Randomizado (ECR) de gran tamaño y los meta-análisis, seguido del ECR de pequeño tamaño, estudios de cohortes, estudios caso-control, series de casos y finalmente al consenso de expertos. Hay que señalar que el que el consenso de expertos ocupe el último lugar en la jerarquía no se relaciona con ningún pronto de anarquismo epistemológico de quienes han propuesto esta lista, sino al hecho de que con frecuencia las recomendaciones realizadas desde el consenso de expertos se han visto refutadas ó confrontadas por hallazgos provenientes de la investigación empírica posterior. De ese modo, el ECR se colocaría como “Gold standard” o “patrón oro” de la investigación empírica de resultados.

 

El ECR se construye sobre tres soportes fundamentales. El uso del placebo y/o grupo control, la asignación al azar o randomización y finalmente el doble ciego, es decir
un diseño tal que suponga que ni el paciente ni el clínico conozca cuál de las posibles alternativas terapéuticas se está aplicando en cada caso. Este doble ciego es un aspecto central de cualquier diseño de investigación que explore resultados en salud y supone un reconocimiento de la comunidad científica al hecho de que las expectativas de paciente y terapeuta pueden influir de modo relevante en los logros finales del tratamiento analizado. Desde la comunidad “psi” prestamos poca atención a este requisito central de la investigación biomédica, ignorando a veces que constituye un verdadero “caballo de Troya psicosocial” en el corazón de la misma. Desafortunadamente mostramos una olímpica indiferencia ante el hecho de que internistas, cardiólogos y otros clínicos consideren que el deseo del paciente y del terapeuta influye en los resultados de cualquier tratamiento y por tanto deben desarrollarse técnicas –como el doble ciego- que controlen en cierta medida esta influencia.

 

 

Investigación de resultado en Psicoanálisis y Psicoterapia Psicoanalítica

 

Dentro de la investigación de resultados, haremos en primer lugar una breve mención sobre la investigación de resultados en Psicoanálisis y Psicoterapia Psicoanalítica de larga duración (más de 50 sesiones). En un trabajo muy reciente, Leichsenring (2011), concluye que la Psicoterapia Psicoanalítica de larga duración es un tratamiento efectivo para lo que ellos consideran los trastornos mentales complejos. En este meta-análisis se recoge que las Psicoterapia Psicoanalíticas de larga duración ofrecen un tamaño del efecto de 0,54, lo que equivale aproximadamente a decir que la mitad de los que reciben Psicoterapia Psicoanalítica de larga duración evolucionan mejor que el 70% de quienes reciben el tratamiento alternativo, es decir, estamos hablando de tamaños de efecto relevantes.

 

Psicoterapias dinámicas breves: tipos

 

Comenzando con las Psicoterapias dinámicas breves, en primer lugar debemos señalar que existe una amplia variedad de tipos de estas Psicoterapias, todas ellas obviamente comparten el basamento psicoanalítico y la corta duración, normalmente menor de 40 sesiones, y en ocasiones 12-16 sesiones. Hablamos por ejemplo de Psicoterapia de apoyo de corta duración, Terapia de tiempo limitado, Psicoterapia dinámica de corta duración para TEPT, Psicoterapia dinámica breve para pacientes con abuso de sustancias, Terapia de grupo de tiempo limitado,…, quien quiera consultar esta tipología de Psicoterapias dinámicas breves puede consultar el pequeño manual de Levenson, y colaboradores, titulado “Terapia dinámica breve interpersonal”, editado por la American Psychiatric Association en 2002.

 

Psicoterapias dinámicas de corta duración (<50 sesiones): Ensayos Clínicos Randomizados (ECR)

 

A continuación, mencionaremos algunos ensayos clínicos randomizados. Para esta revisión, hemos escogido dos tipos de trabajos. Por un lado ECR puros o estudios que casi llegan a alcanzar esta condición, y luego por otro lado, trabajos de mayor complejidad, que incluyen meta-análisis, y probablemente, conclusiones más potentes.

 

Hablando de algunos ECR de importancia, podemos señalar por ejemplo, el de Lerner y colaboradores, (1992), en que plantea un estudio abierto, prospectivo, comparando Psicoterapia dinámica de corta duración y de larga duración en pacientes dependientes de opiáceos. Los autores concluyen que las intervenciones de corta duración son al menos igual de eficaces que las de larga duración.

 

Winston y colaboradores (1994), publicaron un excelente trabajo sobre Psicoterapia a corto plazo de trastornos de personalidad, comparando Psicoterapia adaptativa breve, Psicoterapia dinámica de corta duración y lista de espera. En este estudio, encontraron que las dos propuestas psicoterapéuticas activas son efectivas, al menos en ciertos tipos de TP y similares entre sí, sin observarse diferencias entre ellas. Este tipo de resultados sobre la equipotencia de alternativas psicoterapéuticas se han repetido en numerosos estudios, siendo los argumentos sobre factores comunes y/o limitaciones estadísticas y de diseño los más utilizados para justificarlos.

 

Hellerstein y colaboradores (1998), realizan la comparación de Psicoterapia de apoyo breve frente a Psicoterapia dinámica de corta duración en trastornos de personalidad del cluster C, encontrando un hallazgo similar al anterior: ambas psicoterapias son eficaces y similarmente eficaces.

 

Svartberg y colaboradores (2004) realizan un ensayo controlado de la efectividad de Psicoterapia dinámica de corta duración y Terapia cognitiva para trastornos de personalidad del clúster C. Estos autores concluyen que la Psicoterapia dinámica de corta duración es eficaz para estos pacientes, y que el efecto se mantiene a dos años, lo cual sin duda es clínicamente muy importante.

 

Más recientemente, Vinnars y colaboradores (2005), grupo de investigadores sueco, comparan Psicoterapia expresiva y de apoyo manualiz
ada frente a Terapia Psicodinámica no manualizada desarrollada en la comunidad por profesionales expertos en pacientes con trastornos de la personalidad, concluyendo que esta Psicoterapia manualizada (40 sesiones) es tan efectiva como la desarrollada por profesionales expertos, lo cual supone volver a encontrar la idea que quizá las terapias más breves no son menos eficaces que las más prolongadas, al menos en algunas patologías.

 

Abbass y colaboradores (2008) publican un estudio naturalístico pero de gran calidad, de Psicoterapia dinámica de corta duración intensiva. Llegan a la conclusión que es un abordaje clínicamente efectivo, incluso coste efectivo teniendo en cuenta variables económicas.

 

Nuevamente Abbass con otros colaboradores (2008), publica un ECR explorando una Psicoterapia dinámica de corta duración intensiva en trastornos de personalidad, encontrando también que esta modalidad es eficaz y coste-efectiva en este ámbito clínico.

 

También Abbass y su grupo (2009) aplican Psicoterapia dinámica de corta duración en pacientes con síntomas médicos inexplicados, que generan multitud de visitas a la urgencia, gran frustración entre los sanitarios y alto nivel de sufrimiento para los pacientes. Los autores concluyen que el tratamiento reduce las visitas a urgencias. Este trabajo, excelente desde muchos puntos de vistas, tiene el inconveniente metodológico de que al tratarse de una muestra muy particular, no fue posible hacer una randomización.

 

Falk Leichsenring (2009) publica un ECR en el American Journal of Psychiatry, en el que compara Psicoterapia dinámica de corta duración y terapia cognitiva conductual en trastorno de ansiedad generalizada. Se trata de un ECR de alto nivel, hallando que las dos propuestas terapéuticas son eficaces e iguales en cuanto al resultado principal (puntuaciones en la escala de Hamilton).

 

Este mismo grupo ha publicado recientemente (2011), un seguimiento de esta muestra y concluye que hay efectos importantes y estables, doce meses después de la finalización del tratamiento.

 

Psicoterapias dinámicas de corta duración (<50 sesiones): Meta-análisis y revisiones

 

Respecto a los meta-análisis, hemos seleccionado una serie de trabajos de este tipo que nos parecen de mayor relevancia. El primero de ellos, un trabajo ya algo antiguo, de Crits-Christoph (1992), autoridad de referencia en este campo, titulado “La eficacia en la Psicoterapia dinámica breve: un meta-análisis”. Abordan 11 estudios heterogéneos que incluyen alguna forma de Psicoterapia Psicoanalítica de duración breve frente a otras intervenciones o lista de espera. Nuevamente, volvemos a hallar que las Psicoterapias son mejores que el comparador utilizado (lista de espera en este caso), y no difieren en eficacia entre sí.

 

Leichsenring y cols. (2004) son los autores de un meta-análisis, quizá el de mayor calidad de los recogidos, en torno a “La eficacia de la Psicoterapia psicodinámica de corta duración en trastornos psiquiátricos específicos”, publicado en el Archives of General Psychiatry. Se concluye que esta Psicoterapia es un tratamiento efectivo, los efectos pre-post sobre problemas de presentación, síntomas psiquiátricos y funcionamiento social son estables y tienden a aumentar en el seguimiento. Sin duda, esta alternativa terapéutica es mejor que la lista de espera y que el tratamiento habitual, aunque no hay datos para afirmar que sea superior a otras formas de Psicoterapia.

 

Si nos fijamos en los tamaños del efecto (effect sizes), podemos señalar que en el caso de los problemas de presentación en la comparación pre-post tratamiento alcanza un valor de 1.39, en el de los síntomas psiquiátricos de 0.90 y en el del funcionamiento social 0.80. Al final del seguimiento los datos son todavía mejores, aumentando el tamaño del efecto en cuanto a problemas de presentación a 1.57, en cuanto a síntomas psiquiátricos a 0.95 y en cuanto a funcionamiento social a 1.19. Se trata de tamaños del efecto enormemente intensos, que nos llevan a considerar que el 50% de los tratados con esta Psicoterapia dinámica breve tienen mejor evolución que el 80%, 90%, y en algún caso el 95% de los sometidos al tratamiento alternativo.

 

Bond en el Current Opinion in Psychiatry (2006) presenta un trabajo titulado “Psicoterapia psicodinámicas en los trastornos del humor”, con un meta-análisis, que aunque incluye pocos ECR en Psicoterapia Psicoanalítica en este grupo específico de trastornos afectivos, termina señalando que estos abordajes de Psicoterapia Psicoanalítica son eficaces respecto a placebo, pero sin datos en comparación con otras Psicoterapias.

 

Saskia y colaboradores, publican el meta-análisis, “Psicoterapia de apoyo psicodinámico breve versus farmacología versus combinación en depresión mayor” (2008). Se trata de un meta-análisis basado en tres ECRs, donde hay tres alternativas terapéuticas recogidas, Psicoterapia de apoyo psicodinámico breve, farmacología y combinación, en pacientes con depresión mayor. La conclusión más interesante es que la combinación Psicoterapia más farmacología es superior al abordaje únicamente farmacológico y que c
uando los aislamos, si comparamos solo Psicoterapia dinámica con farmacología, encontramos eficacias similares. También podemos señalar que la combinación es superior a la Psicoterapia dinámica por sí sola, es decir, en este caso parecería que el hecho de integrar abordajes farmacológicos con psicoterapéuticos es mejor que cualquiera de las dos opciones aisladas.

 

Lewis, publicó en 2008 en el Australian and New Zealand Journal of Psichiatry, una revisión, de los estudios de proceso y resultado en Psicoterapia psicodinámicas de corta duración, publicados entre 1996 y 2008. Los autores encuentran que esta Psicoterapia de tiempo limitado ha demostrado utilidad en depresión, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico, y algunos trastornos de personalidad, sin confirmar su eficacia en otros trastornos.

 

Abbas, realiza una revisión exhaustiva sobre el tema en la Cochrane: “Psicoterapia dinámica de corta duración para trastornos mentales comunes”, con 23 estudios y 1431 pacientes. Se encuentra una reducción modesta de síntomas depresivos, generales somáticos, ansiedad y ajuste social, con mayor mejoría en las Terapias dinámicas breves que en el comparador, y mantenimiento de los efectos alcanzados a medio y largo plazo.

 

Ya en fechas recientes, Ellen Driessen y su grupo (2010), publican un meta-análisis sobre la eficacia de la Terapia dinámica de corta duración, en el que concluyen que esta terapia es efectiva en el tratamiento de la depresión en adultos, complementando así datos de estudios previos.

 

Finalmente, Abbass y cols. (2011), publican otro meta-análisis en el que abogan por la eficacia de la Psicoterapia dinámica de corta duración para trastornos depresivos con trastorno de personalidad comórbido. Los autores encuentran mejoría clara durante el tratamiento, que se mantiene en el seguimiento, por lo que proponen la Psicoterapia dinámica de corta duración como una primera línea de tratamiento cuando hay depresión más trastorno de personalidad.

 

Eficacia de la Psicoterapia Psicodinámica

 

Recientemente, Shedler, autoridad de referencia internacional en investigación en Psicoterapia, nos dice, “La evidencia empírica apoya la eficacia de la terapia psicodinámica. Los tamaños de efecto (effect sizes) para la terapia psicodinámica son tan grandes como los que presentan otras terapias que se promueven activamente como “empíricamente fundadas” y “basadas en la evidencia”. Dice además, “la percepción de que a los abordajes psicodinámicos les falta apoyo empírico no concuerda con la evidencia científica disponible y puede reflejar una diseminación selectiva de los hallazgos de investigación”. Esto es así, y así debemos asumirlo.

 

Problemas de la investigación empírica de resultados en Psicoanálisis y Psicoterapia Psicoanalítica

 

Es evidente que la investigación empírica en Psicoterapia resulta dificultosa y que la aplicación del esquema ECR muestra dificultades importantes. Con el fin de aumentar la calidad del rigor metodológico en los estudios en Psicoterapia Psicoanalítica, hay varias iniciativas en marcha, entre ellas, se han intentado agilizar los criterios CONSORT (Gerber et al 2010) en Psicoanálisis.

 

Centrándonos en el modelo ECR, diremos que se aplica de una manera muy nítida y clara en farmacología, y con dificultades mucho mayores en otras áreas de la salud. Recordemos los tres pilares que sustentan el ECR: la asignación al azar, el uso del placebo y/o grupo control y el doble ciego. En nuestra disciplina, la asignación al azar es posible. El uso de placebo es muy complicado, incluso a veces inalcanzable; esto lleva al uso frecuente del famoso “treatment as usual” (TAU o tratamiento habitual). Este es un artificio de diseño para soslayar estas dificultades, pero que conlleva una mayor dificultad para generalizar los hallazgos obtenidos, al ser potencialmente muy diferente el tratamiento habitual que se aplica en unos y otros lugares. Respecto al “doble ciego” es obligado señalar la imposibilidad real de llevarlo a la práctica; en Psicoterapia, como en otros tipos de intervenciones sanitarias no es posible (afortunadamente) que el terapeuta no sepa qué intervención está realizando. Obviamente se puede soslayar parcialmente esta dificultad básica, por ejemplo cegando al evaluador, a quien analiza los datos, etc, pero todo ello no deja de ser un parche metodológico que no resuelve por completo la imposibilidad real de aplicar el doble ciego con todas sus consecuencias.

 

Por otro lado, nos encontramos con los problemas generales propios de toda Psicoterapia para la aplicación del EC. Podemos señalar, por ejemplo, que la homogenización de jueces y terapeutas es compleja, las intervenciones aplicadas contienen elementos de distinto origen que se solapan, la dificultad de los estudios y su duración hace que los tamaños muestrales sean pequeños. Finalmente, puede destacarse la importancia de controlar la competencia de los terapeutas y su fidelidad a determinado método terapéutico, y por último, la diferente efectividad de cada terapeuta, hecho sin duda clave en un estudio sobre resultados terapéuticos.

 

< span style="font-size: small;">Otra cuestión a considerar, son las limitaciones de los ECR por sí mismo. Los EC plantean unas condiciones ideales experimentales, pacientes “puros” y cumplidores, terapeutas competentes y muy motivados que controlan variables relevantes, es decir, se sale de una situación clínica real, para concentrarse en una situación experimental ideal, que nos habla de eficacia pero no de efectividad. Sin embargo, los clínicos medimos eficacia, pero lo que necesitamos es efectividad, acción terapéutica en la situación clínica diaria.

 

Finalmente para concluir, podemos hablar de algunos problemas particulares del Psicoanálisis en este contexto. Debemos precisar en primer lugar a que Psicoanálisis nos referimos cuando hablamos de Psicoanálisis. ¿Enfoque freudiano clásico – Psicología del Yo?, ¿lacanianao?, ¿psicoanálisis relacional?, ¿enfoque kleiniano?. Hay modelos muy contradictorios y por tanto es necesario precisar de qué tipo de abordaje estamos hablando y cuáles son los presupuestos teóricos fundamentales en él. Los criterios de éxito son diferentes… unos intentan explorar, otros buscan curar; los objetivos de los terapeutas no siempre coinciden. El tiempo es otro factor importante; incluso en el caso de las terapias breves hablamos de períodos prolongados de 6 meses o un año de trabajo. Ello va a determinar que elementos ajenos al estudio, puedan intervenir en la evolución del caso y modificar su curso. Por supuesto, debemos considerar en todo estudio que implique un abordaje psicoanalítico la subjetividad del hecho psicoanalítico y la subjetividad del propio terapeuta, elementos de incuestionable riqueza que a la vez crean dificultades metodológicas complejas.

 

Para terminar una última consideración. Mirando a nuestro alrededor en cualquier centro hospitalario, encontraremos que la mayor diferencia entre el escenario de hoy y el de hace, por ejemplo, sólo quince años, tiene que ver, no con avances farmacológicos ni con propuestas terapéuticas de medicina interna o de endocrinología, sino con las intervenciones quirúrgicas. Los cirujanos han generado cambios gigantescos en sus intervenciones y en los niveles de eficacia de las mismas, en la morbilidad postoperatoria, etc, etc. Y no deberíamos olvidar que la investigación en Cirugía implica buena parte de las mismas dificultades a las que se debe enfrentar la investigación en Psicoterapia: la asignación al azar es posible, el placebo es a veces difícil, y muchas veces imposible, bien por motivos logísticos o éticos, y sin duda el doble ciego en Cirugía, al igual que en Psicoterapia, es radicalmente imposible. Pese a estas dificultades, la Cirugía ha producido gigantescos avances en las últimas décadas apoyándose poco en los ECR. Sin abandonar la tradición clásica de reflexión teórica a partir del material clínico, sin duda la Psicoterapia y el Psicoanálisis tienen que seguir avanzando en la investigación clínica con metodología de ECR. Pero además, debemos apoyarnos en otros modelos de investigación empírica, más apropiados a las características de nuestras herramientas terapéuticas, como las series de casos, estudios de cohortes…y por supuesto la investigación cualitativa. El caso de la Cirugía es un ejemplo de que sin recurrir indefectiblemente a los ECR es posible conseguir avances terapéuticos muy significativos para los pacientes y el sistema sanitario en su conjunto.

 

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