Psicopatología o estigma social. Abordaje terapéutico con adolescentes en situación de exclusión social.

Enrique Saracho (1)

La Diputación Foral de Álava, una institución que invierte en la atención psicológica a la infancia desprotegida.

Álava es una provincia pequeña, con recursos y con una larga tradición de cuidar sus políticas de bienestar social, es por ello un lugar idóneo para desarrollar programas como el que ahora presentamos. Intentaremos demostrar en las siguientes páginas que instituciones públicas y privadas pueden colaborar estrechamente para cuidar la salud mental de las personas menores en riesgo de la provincia.

No es frecuente encontrar instituciones públicas que estén dispuestas a invertir parte de su presupuesto en la subcontratación de psicoterapias privadas destinadas a las personas que atienden en sus servicios. La Diputación Foral de Álava a través del Área del menor y la Familia (a partir de ahora mencionado como AMF) lo viene haciendo desde hace más de 15 años.

Las personas responsables del AMF han sido conscientes de que los menores en situación de exclusión que atienden son una población en riesgo con grandes necesidades especialmente en el campo de la salud mental. Sin embargo, a los menores en cuestión les resulta difícil acceder a los servicios de salud mental públicos debido a las cambiantes y apremiantes circunstancias en que les ha tocado vivir y a la saturación de los recursos públicos. Por ello el AMF subcontrató un servicio de apoyo psicológico privado que permitiera una mejor atención psicológica para las y los menores que atienden y una mejor coordinación entre técnicos del AMF y terapeutas.

Inicialmente las y los menores eran derivados por cada técnico responsable del caso a los diferentes gabinetes privados de la provincia cuidando de no dar preferencia a ninguno. El personal del AMF procuraba adecuar la orientación técnico-metodológica del terapeuta a las características del caso a derivar con criterios no demasiado definidos.

Posteriormente se vio la conveniencia de unificar el servicio y se sacó a concurso público. Desde abril de 2015 es el equipo de Ediren cooperativa de salud-osasun kooperatiba quienes se hacen cargo de la atención psicológica de de todos los casos del AMF que lo requieran. En lo que llevamos del año 2017 se han atendido 263 casos, 199 por el propio equipo de Ediren y 64 atendidos por profesionales externos a la cooperativa.

El equipo de terapeutas de Ediren

El equipo de profesionales de Ediren que se ocupan del presente programa es amplio y multidisciplinar, lo componen actualmente 14 personas, once son psicólogas (9 mujeres y 2 hombres), una es pedagoga, otro es psiquiatra y otra educadora social. Todas ellas trabajan de forma conjunta realizando psicoterapias en encuadres individuales, familiares y grupales además de grupos psicoeducativos. Disponen de amplia formación en diferentes escuelas y métodos de intervención que incluyen el psicoanálisis, el psicodrama, la teoría de sistemas, la psicomotricidad, la musicoterapia y la psicología social comunitaria. Todo ello permite abarcar el amplio espectro de intervenciones que requiere el abordaje de procesos terapéuticos con una población que presenta una problemática compleja, abigarrada e imprevisible que desafía los encuadres tradicionales. No es infrecuente que diferentes encuadres de psicoterapia (individual, grupal y familiar) se solapen un mismo caso, lo que obliga al equipo a hacer un esfuerzo de coordinación.

A pesar de la diversidad de los métodos y encuadres utilizados, el equipo dispone de una línea de trabajo no ecléctica, es decir, que pretende integrar diferentes escuelas en un mismo modelo de intervención con una cierta coherencia interna donde el psicoanálisis y la psicología social ocupan un lugar central. Para conseguir esto se trabaja de forma conjunta en espacios de covisión (presentación, asignación de casos y coordinación de incidencias) espacios de supervisión individual y grupal, sesiones clínicas de casos concretos y espacios de formación interna permanente para todo el equipo. Las tres personas más veteranas del equipo ejercen de supervisores internos a las que se suma otra persona de fuera de la cooperativa que realiza supervisiones externas con frecuencia semanal.

Todo este equipo, además de coordinarse entre sí, también ha de cuadrar complicadas agendas para encontrar espacios de coordinación con los múltiples agentes que intervienen y toman decisiones en un mismo caso.   

Estos agentes son:

• Personal técnico del AMF, que es quien detenta la guarda y/o custodia de los menores en la mayoría de los casos. Es quien dirige el proceso, lo inicia realizando la primera propuesta de tratamiento y decide cuando finaliza el proceso. Tiene la última palabra en las decisiones que se toman y hace un seguimiento estrecho de los casos.
• Padres y madres biológicos, adoptivos o acogedores (que pertenecen a la familia extensa o no), educadores de hogares, centros residenciales y centros de día, educadores familiares que acuden a los domicilios. Se ocupan todos ellos de la convivencia del día a día y la adaptación doméstica.
• Docentes y orientadores de centros escolares que se ocupan de las cuestiones académicas y de adaptación al medio escolar.
• Psiquiatras y psicólogos de la Unidad de Psiquiatría Infantil (UPI) de la red pública de Osakidetza que se ocupan de los aspectos farmacológicos y otros más institucionales de los tratamientos.
• Personal del equipo psicosocial del juzgado y de los organismos que gestionan las medidas cautelares prescritas judicialmente que incluyen un seguimiento de los tratamientos realizados.

El equipo del presente programa encuentra con frecuencia dificultades para coordinar el trasvase de información entre tantos agentes implicados y lograr una cierta coherencia en la línea de trabajo entre todas personas implicadas.

El “timing” es de vital importancia en este tipo de intervenciones. Esto es, elegir el momento más adecuado para intervenir y hacerlo con rapidez es un gran reto al que los equipos se enfrentan y del que depende en gran medida el pronóstico de la intervención.

¿Qué puede aportar la teoría y técnica psicoanalítica a la hora de intervenir en psicoterapia con menores que viven en situaciones socialmente desfavorecidas?

Como hemos visto anteriormente el abordaje terapéutico de menores en situación de riesgo de desprotección severo requiere de psicoterapias con encuadres diversos, flexibles, ágiles pero que a la vez cuenten con una línea de intervención coherente, bien coordinada y sobre todo con un espacio terapéutico que debe ser estable. El reto principal de la intervención es resolver el problema de cómo garantizar un lugar de estabilidad en medio del caos.

La demanda del tratamiento pocas veces parte del menor y en muchas ocasiones es desencadenada por conflictos agudos que la conducta del menor genera en su entorno y viceversa. Generalmente, ni el menor ni nadie de su entorno es del todo consciente de lo que está pasando. Las emociones puestas en juego en las situaciones vividas son muy intensas y las y los menores no disponen de capacidad para representarlas a través del lenguaje verbal.  

Por otro lado, los objetivos del tratamiento así como su enfoque metodológico y su duración viene determinada por la persona coordinadora del caso del AMF. La frecuencia de las sesiones puede verse alterada por cambios, a veces bruscos, del domicilio y de las personas a cargo de los menores.

A priori, no parecen todas éstas circunstancias propicias para la realización de un psicoanálisis convencional. Sin embargo en la historia de la práctica del psicoanálisis infanto-juvenil múltiples autores y autoras desde el mismo Freud con el caso Juanito y Melanie Klein con la introducción del juego en la sesión hasta Winnicott y Doltó han demostrado que el poder curativo que tiene el poner palabra a los conflictos emocionales trasciende a los encuadres.

Cualquier método es bueno si nos permite crear un espacio y un vínculo estable que permita leer la conducta de los menores en riesgo y poner nombre a sus carencias y conflictos sin intentar corregirlos o resolverlos. El objetivo es acompañar al menor en su titánico intento de sostenerse en medio de la inestabilidad valorando el gran despliegue de recursos que es capaz de poner en juego para conseguir tan importante misión. El psicoanálisis nos da poderosas herramientas para ello.

La teoría del desarrollo emocional que aporta el psicoanálisis pone en evidencia la gran propensión que tenemos los adultos para subestimar las capacidades de la mente de las niñas y niños, y en mayor medida cuando los menores se encuentran en situaciones de riesgo social. Los adultos tenemos gran tendencia a querer dirigir la vida de los menores hacia esquemas preconcebidos socialmente aceptables, pero es esa directividad la que nos aleja de ellos, bloquea la opción de prestarles apoyo y de convertirnos en referentes suyos.

El psicoanálisis nos dice que el poder estructurante de un vínculo terapéutico se basa en su capacidad para proporcionar símbolos que representen las emociones, siempre conflictivas, puestas en juego en la relación transferencial y por extensión en el resto del psiquismo. El psicoanálisis nos permite decodificar la conducta del menor en conflicto y al hacerlo suplir un yo precario.  El terapeuta más que un “solucionador” de problemas es un traductor, un intérprete que sirve de mediador entre el menor y el resto del mundo, es alguien como dice Doltó: que no se ocupará de su comportamiento, sino de su sufrimiento (Doltó, 2004: p.: 100). Cuando el menor se siente escuchado, descubierto y reconocido por el terapeuta, su conducta cambia radicalmente, deja de ser necesaria, deja de ser un obstáculo para la relación con el mundo adulto.

Por otro lado, el psicoanálisis nos advierte que de todas las circunstancias adversas que rodean al menor en su desarrollo emocional la que le causa mayor nivel de sufrimiento psíquico no es la falta de afecto o el maltrato sino la inestabilidad en el suministro emocional, los mensajes contradictorios y las relaciones afectivas cargadas de ambivalencia o ambigüedad.

La adversidad por dura que sea puede manejarse usando diferentes mecanismos de defensa pero el sentimiento de incertidumbre que genera en el menor un vínculo emocional inestable o ambiguo no permite sostener las referencias necesarias para la estructuración de su psiquismo.

Una falta de afecto, si es estable y no demasiado precoz o severa, permite al menor el establecimiento de vínculos sustitutos que suplan esa carencia. Los menores son capaces de sacar provecho de fuentes afectivas insospechadas siempre que estén a su alcance. El vacío que deja una ausencia se puede suplir con una idealización que funcione, la mente dispone de recursos para ello.

Una relación con un progenitor hostil, si es estable y no demasiado precoz o severa, permite al menor defenderse, hacer contra-identificaciones y espolea al menor para apresurarse a crecer y ganar autonomía rápidamente para escapar cuanto antes del medio familiar amenazante.

Pero, un vínculo ambivalente, que responde unas veces si y otras no, de forma arbitraria, atrapa al menor generando la ilusión del cambio eternamente aplazado, le genera penosos sentimientos de culpa y tiene efectos devastadores en la estructuración de la personalidad.

¿Falta de capacidad simbólica o falta de interlocutor?

Lo peor que podemos hacer con un menor desbordado que se acaba de comportar de forma inadecuada es decirle ¿por qué lo has hecho? ¡No te entiendo! ¡No sé lo que voy a hacer contigo! El sentimiento de soledad y abandono que experimentan es brutal. Si pudieran poner palabras a lo que sienten en ese momento dirían algo así como:

Yo no me entiendo, yo no sé lo que siento ni el porqué me comporto de esta manera, no sé cómo controlar mis emociones. Soy una persona en construcción, no acabada. A mi edad no dispongo de los recursos para ello pero tenía la esperanza de que tú como adulto que has pasado por cosas parecidas cuando tenías mi edad, sí que lo supieras y pudieras explicármelo y ayudarme. Tenía la esperanza de que supieras que hacer conmigo. Veo que estoy sólo y no puedo con esto yo sólo.   

Muchos menores en riesgo entran en espirales de lo que llamamos “conductas inadaptadas” porque necesitan aumentar la intensidad de sus demandas en un vano intento de que alguien pueda escucharlas y atenderlas. Si yo estoy en peligro y quiero pedir auxilio, grito y si no obtengo respuesta, grito más fuerte y durante más tiempo hasta que alguien responda. Los menores en riesgo hablan a través de su conducta, el problema es que los mensajes que transmiten a menudo son demasiado fuertes y comprometedores  como para que los adultos de su entorno quieran o puedan escucharlos. Como dice Doltó: se tiende a oír lo que se quiere oír y no lo que la gente dice (Doltó, 2004: p.:109). Si embargo, es frecuente que terapeutas o educadores se centren en el análisis de la conducta aislada, disociada de su entorno y de sus posibles destinatarios y la etiqueten como inadaptación, falta de control de impulsos, falta de tolerancia a la frustración o en el mejor de los casos carencia simbólica.

Un menor repetidamente abandonado o maltratado por diferentes personas y/o instituciones ¿tiene motivos suficientes para estar muy, pero que muy enfadado o enfadada? ¿Hasta que punto podemos diagnosticar su desbordamiento como un déficit en la estructura de su personalidad? ¿Podemos escuchar el dolor generado por la desigualdad social o acaso necesitamos poner graves etiquetas psicopatológicas a ese sufrimiento para quedarnos más tranquilos?

La experiencia adquirida en ediren en estos dos años en que se ha podido ofrecer una psicoterapia de orientación psicoanalítica a todas las personas menores en riesgo severo de Álava que lo han requerido es altamente gratificante para todo el equipo. Establecer una alianza que permita sostener el espacio terapéutico con los menores ha sido más fácil de lo esperado. En muchos casos esa alianza ha sido lo suficientemente fuerte como para superar los diferentes obstáculos y dificultades llegadas desde muy diferentes frentes ajenos a la terapia. Hemos podido comprobar como el hecho de ofrecer un espacio de escucha estable en medio del caos aumenta la capacidad simbólica de los menores y hace aflorar en ellas y ellos recursos insospechados.

Bibliografía

Doltó, F. (2004): “La causa de los adolescentes” PAIDÓS, Barcelona.

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Notas:

(1) Enrique Saracho, Psiquiatra, Psicoterapeuta, Psicodramatistairector y Técnico de Ediren Cooperativa de Salud-Osasun kooperatiba Vitoria-Gasteiz e.saracho@ediren.com