Dr. Eduardo Jaar Hasbun
Dra. Loreto Michea Anfossi (*)
Introducción
En el marco de una preocupación creciente por la salud mental del recién nacido y en la permanente búsqueda de favorecer su vinculación temprana con sus padres, surgió desde el equipo de salud de neonatología del Hospital San José, una propuesta de trabajo con psicoanalistas dedicados al estudio del desarrollo temprano del bebé (C.E.T.I.)**.
En nuestros primeros contactos con el equipo de salud (Unidad de prematuros), y al conocer las dependencias del servicio, percibimos que el trabajo en una unidad de cuidados intensivos en neonatología es especialmente arduo, al ser un espacio sobresaturado de estímulos y de fuerte impacto emocional para todos sus integrantes. Es un ámbito pensado para la urgencia y donde transcurren cotidianamente situaciones de emergencia que comprometen la integridad física y la sobrevida de los pacientes.
A la complejidad del cuadro médico, que precisa de una intervención multidisciplinaria muy intensa, tanto en el uso de recursos humanos como de alta tecnología, se agrega la especial condición del paciente allí asistido: el recién nacido prematuro, el niño pequeño.
Gracias a los hallazgos de las investigaciones sobre la vida pre-natal sabemos que el bebé, antes de nacer, es un ser inteligente, sensible, presenta trazos de personalidad propios y bien definidos, tiene una vida afectiva estrechamente vinculada a su experiencia de relación con su madre, captura los estados emocionales y la disposición afectiva de aquella hacia su persona. De igual modo, se acumulan cada vez más evidencias sobre la sofisticación del aparato perceptivo y motor del feto y la creciente complejidad de su aparato mental. Estas consideraciones nos permiten vislumbrar que el nacimiento, la posterior separación radical del recién nacido con su madre y su internación en una unidad de cuidados intensivos se configuran como un evento de carácter traumático sobre el pequeño. Esta situación es percibida por el personal médico a cargo de su cuidado.
Desde sus primeros instantes de vida extra uterina, el neonato posee una rica capacidad de comunicación afectiva e invariablemente despierta en su entorno emociones muy variadas e intensas. El bebé apela a los sentimientos del adulto para su sobrevida, despierta sus funciones parentales de protección y evoca en él significados y afectos de su propia niñez. Asimismo, suele provocar ansiedades de carácter persecutorio en sus cuidadores, evidenciados en sus sentimientos de temor y rechazo hacia el bebé. Estos mecanismos se acentúan en el caso del niño prematuro y enfermo donde su fragilidad en el ámbito de lo biológico y su vulnerabilidad en el campo de lo mental son más manifiestos.
Se debe considerar además que la hospitalización de un lactante es particularmente dramática en la medida que interrumpe una relación afectiva muy intensa. El bebé pierde contacto con los elementos que le eran conocidos: el tono de voz, los ritmos de su madre y se sumerge en un ambiente ajeno y extraño. A su estado previo de unión con su madre se sucede una separación y por las manipulaciones que es objeto, por la diversidad del personal que toma contacto con él, el bebé entra en un estado mental de estupefacción extrema. A lo anteriormente señalado, se suma una larga lista de condiciones que pueden potencialmente complicar y profundizar su estado emocional. Nos referimos al tiempo de hospitalización del bebé, que suele ser prolongado en el caso de los prematuros, la disponibilidad y calidad del contacto con sus padres, la gravedad del cuadro médico, el tipo y número de procedimientos médicos al cual es objeto, la disponibilidad emocional y trato del personal médico, entre muchos otros factores. Esta situación se agrava aún más en el caso del prematuro al tener que enfrentar una separación a la cual no está, fisiológica ni emocionalmente preparado para ello.
Los padres a su vez, agobiados en gran medida por el duelo del desprendimiento prematuro con el recién nacido, atrapados aún por el abismo profundo que se les produce entre el bebé imaginado y el real, invadidos de angustia por la incertidumbre que acompaña gran parte de estos cuadros médicos y la posibilidad de la muerte del hijo, se encuentran solos y no disponen habitualmente de otro sostén que el equipo de salud del hospital. En sus esfuerzos de vincularse con el equipo de salud y de sobrellevar estos sentimientos que los embargan, van a desplazar hacia ellos todo tipo de recriminaciones, proyecciones, reivindicaciones, sumisiones.
Por ello, a los aspectos anteriormente señalados se le suma la necesaria presencia de los padres dentro del servicio, razón por la cual al equipo de salud le corresponde también lidiar con el corolario de sentimientos que estos presentan: se encuentran paralizados, estupefactos, melancólicos, atemorizados, culpables, desesperanzados, angustiados los más, confiados y esperanzados unos pocos. Afectos que circulan dentro del servicio y que condiciona el trabajo del equipo médico con vivencias de ser constantemente cuestionados, culpabilizados, evaluados, odiados o su contrapartida de ser idealizados
El Servicio de Neonatología del Hospital San José recibe pacientes del sector norte de la cuidad de Santiago de Chile, donde un gran número de casos presentan una problemática psico-social que los determina fuertemente. Hay un alto porcentaje de madres solteras, madres adolescentes, padres drogadictos, familias de extrema pobreza y con hijos anteriores entregados al cuidado de sociedades de protección al menor, madres con una patología psiquiátrica severa, madres víctimas de abusos sexuales o de violencia intrafamiliar, etc. Son aspectos que dan cuenta de las falencias y vulnerabilidades de cada familia y que se van a traducir necesariamente en nuevas demandas hacia el equipo de salud. Dificultan la relación del equipo con la familia del pequeño y en un gran número de casos deja incertidumbres con respecto a las capacidades de estos padres de hacerse cargo del menor al momento de su alta. Por ello, suelen condicionar el egreso del niño desde el establecimiento de salud, y requieren la implementación de medidas de apoyo en el consultorio o en la municipalidad respectiva.
Por los aspectos anteriormente expuestos, hubo consenso en considerar la unidad de cuidados intensivos de neonatología como un lugar donde prima el exceso, la sobrecarga de contenidos emocionales. Son muchos los elementos que interactúan en un mismo escenario, transformando esta situación en una experiencia extrema. Es un espacio saturado por la emergencia y la urgencia. Cada niño asistido en la unidad conlleva un drama humano que evoca en los miembros del equipo médico sentimientos contradictorios e intensos y que por su naturaleza son de difícil asimilación y elaboración. Estos deben desempeñarse en un espacio donde es preciso tolerar el dolor, la impotencia, la culpa y la cercanía de la muerte. Quizás por ese motivo, una fracción importante del equipo médico suele incrementar la disociación y la negación, lo que favorece que se queden atrapados en la inmediatez de sus tareas diarias, alejándose de ese modo del contacto con sus sentimientos y fantasías. En cambio, aquellos que no recurren en exceso a este mecanismo protector, pueden estar más disponibles en términos emocionales para el recién nacido y su familia pero también corren el peligro de terminar abrumados,
confundidos y paralizados por los conflictos y la sobrecarga emocional que se desata en ellos. Por el tipo de labor que desarrollan y por la peculiar condición del paciente allí asistido, los miembros de la unidad de prematuros se encuentran expuestos a presentar el síndrome del “burn-out”.
Dentro de ese contexto, percibimos que el equipo de salud no disponía de un tiempo dedicado especialmente a dialogar y discutir sobre sus pacientes en términos colectivos y que agrupara a todo el personal que tomaba contacto con el pequeño. Dicho en otras palabras, no disponían de un espacio reflexivo y de apoyo emocional que facilitase la elaboración de la sobrecarga emocional y de los conflictos intrapsíquicos que se despiertan necesariamente en el trabajo en una unidad con estas características. Por ello, les propusimos crear un espacio de intercambio, un espacio que nos permitiese abordar estos casos clínicos desde otras perspectivas y que facilitase la labor de asimilación y de elaboración. Se requería generar un espacio de catarsis emocional donde el grupo asumiera una postura de sostén de cada uno de sus integrantes.
Siendo el lugar de nuestra intervención la unidad de prematuros del servicio de neonatología, les ofrecimos constituir grupos de reflexión en torno a algunos casos clínicos que los hubiesen movilizados emocionalmente de un modo especial. El equipo médico tenía como único instructivo la presentación del material clínico y a continuación se abría la discusión que se centraba principalmente en el impacto emocional de cada uno de sus integrantes en torno a ese paciente y su familia. Fueron invitados a participar todos los estamentos del servicio (enfermeras, matronas, auxiliares, médicos, kinesiólogos) y los grupos fueron coordinados por dos psicoanalistas del grupo CETI. Estos a su vez, finalizada la reunión, debían transcribir con la mayor exactitud posible lo sucedido en ellas y luego este material se compartía con los demás miembros del grupo CETI , en una reunión semanal establecida para dicho propósito. Acordamos realizar ocho reuniones con el equipo de salud de prematuros, con una frecuencia semanal y de una hora y media de duración. En ellas, trabajamos con un encuadre cuyo eje fundamental fue favorecer el despliegue de las reacciones transferenciales del equipo médico en su relación con el recién nacido y su familia. A su vez, en otro plano, consideramos los elementos transferenciales que se movilizaban entre el equipo médico y los psicoanalistas. Nuestra labor como psicoanalistas fue principalmente de contención y de acompañamiento frente a la ya mencionada sobrecarga emocional que enfrenta el equipo de salud. Por el gran interés que despertó en sus integrantes, y a petición de ellos, esta experiencia se realizó en otras dos oportunidades en dos años sucesivos.
Desde un punto de vista teórico, nuestra práctica clínica se ha desarrollado dentro del ámbito de los postulados teóricos postkleinianos, tomando en consideración preferentemente las ideas de Bick, aplicando su metodología de la observación de bebés, y de Bion, con sus conceptos de rèverie y de comunicación de inconciente a inconciente. Le otorgamos importancia al concepto de contratransferencia, como ha sido desarrollado a partir de los postulados de P. Heimann. Ella fue la primera en plantear que la contratransferencia podía ser una buena herramienta en el trabajo analítico. La escuela kleiniana y los trabajos de M. Harris han enfatizado que el trabajo con recién nacidos y aún más con prematuros es una fuente de fuertes y violentas emociones para el personal a cargo. La revisión de otros autores que han trabajado con niño muy pequeños y en hospitales nos ha aportado nuevas ideas, miradas diferentes, que forman parte de nuestro bagaje teórico. Nos resultaron especialmente interesantes los trabajos de C. Mathelin en Francia, en un Servicio de bebés prematuros y los aportes de Romana Negri a través de su libro “El recién nacido en la unidad de cuidados intensivos”.
Desarrollo
Este trabajo pretende, en primer lugar, dar cuenta de algunas de las reacciones del equipo médico en relación a sus pequeños pacientes y sus familiares directos. Asimismo, pretende ilustrar sucintamente nuestro método de acompañamiento y de contención del grupo. Para ilustrar el trabajo desarrollado con el equipo de salud de prematuros se entregarán extractos de algunas reuniones grupales. Estas corresponden al tercer grupo de reflexión, en el cual el Dr. Eduardo jaar participó como psicoanalista moderador.
Cada caso presentado, sin excepción, evocaba un drama humano de gran magnitud. La separación brusca y a destiempo del recién nacido de su familia, la relevancia de su compromiso biológico, la cercanía con la muerte, las incertidumbres con respecto a su pronóstico, los conflictos y limitaciones familiares para su sostenimiento, nos evocaban sentimientos de dolor, impotencia, frustración y pena. Por ese motivo, las reuniones tuvieron una muy fuerte carga emocional para todos sus integrantes y en particular para los psicoanalistas que se enfrentaban por primera vez a este material clínico. Fue muy importante para estos últimos disponer de una reunión semanal con el grupo de psicoanalistas que los ayudó a tramitar y entender en profundidad sus propias reacciones emocionales en relación al bebé y su familia y con el equipo de salud. Se estableció de esa manera una cadena de sostén para los moderadores.
Los psicoanalistas se enfrentaron a una doble tarea. Junto con enterarse del cuadro médico que comprometía a un pequeño y a su familia, y analizarlo con el equipo médico, debían estar especialmente atentos de cómo estas vicisitudes médicas y el drama bio-psico-social que lo acompañaba, influían en sus cuidadores. Es decir que, aunque el discurso del grupo se centraba en torno al caso clínico escogido por ellos, los psicoanalistas en cambio debían estar especialmente alertas a los modos particulares con que los miembros del equipo médico enfrentaban este caso. Desempeñaron una función principalmente receptiva y por su intermedio se transformaron en depositarios de las proyecciones grupales. Estos significados que, de alguna manera, les eran endosados, a su vez daban cuenta de las reacciones del equipo médico con respecto a estos infantes y sus familias.
Los comentarios de los participantes en relación a sus pequeños pacientes y sus padres tuvieron en ciertas ocasiones un énfasis testimonial y se acompañaron en algunas oportunidades de asociaciones y recuerdos personales. Esta situación queda ilustrada en la siguiente viñeta.
Caso nº1:
Se discute el caso de Esperanza, recién nacida de padres muy jóvenes, la madre tiene 20 años y es primigesta. La madre tuvo 11 controles médicos durante su período de gestación, todos catalogados de normales. Durante el parto presenta una circular de cordón amniótico reductible y no se detecta otra anormalidad. Nace una niña de buen peso y talla (3,5kgs. y 53 cms.), pero en un muy mal estado general. El Apgar al nacer es 0, a los 5 minutos es 2 y a los 10 minutos es 4. Se le diagnostica edema cerebral agudo, hemorragia sub-aracnoídea y permanece en estado de coma por varios días. El electroencefalograma está plano. Evoluciona con múltiples y severas complicaciones médicas que testimonian una encefalopatía hipóxica-isquémica grado 3. Este diagnóstico nos da cuenta que se produjo un profundo daño cerebral, muy p
robablemente en las horas previas a su nacimiento y que no fue pesquisado oportunamente. Esperanza es finalmente dada de alta del hospital a sus 28 días de vida con un muy severo daño neurológico, sin reflejo de succión y alimentada a través de una gastrotomía. En relación a ese error en la asistencia del parto, y en un clima de franca congoja por lo sucedido a Esperanza, M., miembro del equipo médico, llora y comenta la experiencia personal de su primer parto, donde fue mal atendida por el personal de turno de la maternidad y nos relata como esa vivencia influyó en su decisión final de estudiar obstetricia para que otras madres no tuviesen que atravesar por la misma experiencia dolorosa.
En esta reunión percibimos pesadumbre y dolor en todos los integrantes. La falta de un diagnóstico oportuno y el enorme daño que provocó este error durante la atención del parto, aunque haya ocurrido en otra unidad del Servicio, los remitía a sus propios errores. Por ello, junto a la conmoción por la severa lesión orgánica que presentó Esperanza y la reacción melancólica de su madre, el equipo tuvo que enfrentar la pérdida de su propia omnipotencia de curar y salvar vidas y la posibilidad del error médico, de la iatrogenia en un terreno tan sensible como es el desarrollo de un bebé. La posibilidad de expresar este dolor y que no prevalecieran los mecanismos de negación y de defensa maníaca que también se hicieron presentes durante la reunión nos señala el rol contenedor que fue asumiendo el grupo con cada uno de sus integrantes.
La asociación de ideas de M. nos muestra como lo que sucede a diario en estos servicios despierta contenidos muy personales y de fuerte impacto emocional en el personal. En este caso, M se identifica con la madre de Esperanza y de ese modo se retrotrae a una experiencia que fue dolorosa para ella. Al mismo tiempo, esta identificación le permite tener empatía con ella y brindarle apoyo en sus sentimientos de dolor. En la medida que el grupo favoreció la expresión de estos sentimientos, se constituyó en un protector de las contra identificaciones proyectivas excesivas de sus integrantes. Estos relatos personales fueron otorgando un clima íntimo y de connotaciones catárticas al grupo de reflexión.
Por otro lado, la presentación de los casos clínicos nos brindó un espacio de discusión donde los miembros del equipo se explayaban sobre su experiencia personal con el niño y los padres de éste. Permitió aclarar equívocos, malentendidos, favoreció que todos los integrantes del equipo tuvieran una información más completa sobre el pequeño y sus padres y también se prestó para expresar los rumores que circulaban en relación a esos casos. Esta situación queda ilustrada en la siguiente viñeta.
Caso nº2:
Valentina es una recién nacida sana de término. Se decide su internación en el hospital como medida precautoria cuando el personal médico reconoce a la madre de Valentina como la madre de unos mellizos que presentaron una muerte súbita a las pocas semanas de vida. Los bebés fallecieron con apenas 12 horas de diferencia. Cabe agregar que la muerte súbita y casi simultánea en mellizos es una situación médica de muy rara ocurrencia, razón por la cual despertó fuertes sospechas en el equipo médico. Cuando se presenta el caso en nuestra reunión de reflexión un miembro del equipo comenta el rumor que circula en torno a este caso: se cree que la madre maltrataba a sus hijos y que se trataría de un caso de doble infanticidio.
Este rumor era compartido por el resto del equipo y corría por un riel paralelo a la información oficial sobre estos casos de muerte súbita.Cuando se presenta dentro de nuestra reunión de reflexión, nos deja anonadados, aturdidos. La presencia de Valentina nos enfrentaba a una situación inimaginable y excesivamente cruenta, la eventualidad del doble homicidio de sus hermanos mayores y de ser cierto, la posibilidad de un nuevo crimen a futuro. Nos enteramos que hay un proceso judicial en curso. Las sospechas y las dudas tiñeron irremediablemente los vínculos del equipo de salud con la familia de Valentina. La ardua tarea de pensar en torno a lo sucedido a los mellizos y las medidas de precaución que correspondían seguir con Valentina se pudieron realizar a partir del apoyo que encontramos en el grupo de reflexión.
A pesar que nuestro encuadre de trabajo fue claramente delimitado y no contemplaba la presencia de los bebés y sus familiares, desde el equipo de salud surgió en varias oportunidades la necesidad de traer a las reuniones de reflexión a las madres de los recién nacidos. Fue una situación reiterativa y que se presentó por igual en los tres grupos de reflexión. De hecho, en algunas oportunidades, la madre asistió al grupo, dando lugar a un breve interrogatorio del equipo centrado en particular en su vínculo con el bebé.
Caso nº3:
Carlos es un varón que nace de término, sano, con 2,850 kgs y 47 cms de altura. Se decide su hospitalización y es llevado a aislamiento por los antecedentes de su madre. Paulina es una mujer de 22 años, multípara, con tres hijos previos entregados a la Casa Nacional del niño, adicta a la pasta base, portadora de una lúes mal controlada, de oxiurasis, condilomatosis vulvar, con pocos controles médicos de su embarazo, cesante y vive de allegada en casa de una amiga. Sus hijos son de un mismo padre, el cual no aparece por el servicio y según lo dicho por ella no está enterado de su alumbramiento. Paulina mantuvo el consumo de pasta base durante su gestación y puerperio. Fue invitada a participar a nuestra actividad grupal por un miembro del equipo médico y a pesar que la posibilidad de su asistencia no alcanzó a ser evaluada y discutida por el grupo ingresa intempestivamente a nuestra sala de reuniones. A continuación el grupo se dedica a interrogarla sobre sus sentimientos y deseos en torno de su hijo.
La presencia de Paulina en la reunión nos sumergió más intensamente en el drama que intuíamos para Carlos: funciones parentales deficientes, excesiva ambivalencia de los padres hacia el menor, conductas de rechazo y de odio. Dentro de ese contexto, avizoramos la posibilidad de un abandono temprano y sus secuelas.
Aunque el trato con Paulina fue siempre cordial, el grupo mostró señales de impotencia y malestar hacia ella. Se comentó la posibilidad que haya estado durante la entrevista bajo los efectos de la pasta base. La introducción de Paulina a nuestra reunión significó un quebrantamiento de nuestro encuadre. Fue entendido por los psicoanalistas como una resistencia del equipo de salud al formato de trabajo propuesto inicialmente, pero no fue interpretado explícitamente al grupo como tal. No estábamos a cargo de un grupo con fines terapéuticos, nos posicionamos más bien como acompañantes y sostenedores de las reacciones transferenciales del equipo en su relación con el bebé y su familia. Entendimos también este comportamiento grupal como una demanda del equipo hacia los psicoanalistas, buscando que se involucrarán directamente en la resolución de la situación que los conflictuaba. En este caso particular había una gran preocupación por el futuro de Carlos y reinaba la desazón de no disponer de herramientas para proteger de mejor modo a este niño de un futuro abandono. Planteaban que: “Nosotros no estamos haciendo nada con estos niños y van a ser los f
uturos adictos y delincuentes”.
Al tener nuestro encuadre de trabajo el formato de reuniones grupales, lo que pudimos observar fue principalmente la reacción colectiva del equipo de salud frente al bebé y su familia. Y más que una observación, fue nuestra respuesta contratransferencial a las reacciones del grupo la que nos guió en la comprensión de las diversas dinámicas. Esta situación se nos hizo especialmente notoria en la ocasión que un miembro del grupo, sin el conocimiento de los psicoanalistas, invita a Paulina, la madre de Carlos, a integrarse a nuestra reunión:
Paulina ingresa a nuestra sala de reuniones de un modo intempestivo, sin aviso previo y sin que hayamos podido analizar la pertinencia de su participación en el grupo. En mi rol de psicoanalista, y como miembro del equipo de moderadores a cargo de ese grupo de reflexión, me siento violentado e interferido. A pesar de ello, me hago cargo de iniciar la entrevista con ella, pero rápidamente me siento paralizado y me cuesta ordenar mis pensamientos. Frente a mi “demora”, una matrona toma el relevo y continúa con la entrevista. En los minutos que siguen, cuando logro recuperar mi función analítica, percibo que es el grupo que se encuentra paralizado con esta madre y que esta traba no les permitía desplegar todas las medidas de protección hacia el menor.
La discusión grupal en torno a este caso fue fructífera en la medida que surgió la posibilidad de implementar medidas de cuidado hacia Carlos que antes no se habían considerados. El alivio que percibimos en los integrantes del grupo al finalizar la reunión nos permitió visualizar cómo la sobrecarga emocional y los conflictos que estos acarreaban podían comprometer su capacidad reflexiva. Nos permitió entender el quebrantamiento del encuadre como una manifestación sintomática del grupo que delataba sus dificultades en el modo de abordar a Paulina. Se instaló en ellos un bloqueo en la capacidad de pensar como efecto de la reacción transferencial del equipo con el niño, y en particular con la madre. La función sostenedora del grupo de reflexión y de los psicoanalistas favoreció la superación de esta dificultad y le devolvió una mayor eficiencia al equipo de salud.
Uno de los temas que se hizo muy presente en nuestras reuniones de reflexión fue la eventualidad de la muerte del menor. En la mayoría de los casos clínicos, era un desenlace que intuíamos como posible o cercano en algún momento de la evolución del recién nacido dentro del Servicio de Neonatología. Era además un evento probable y temido en la evolución a corto plazo de estos niños al quedar bajo el cuidado de sus familias de origen. Por ello, las ansiedades en torno a la muerte fueron muy manifiestas y el grupo de reflexión se constituyó en un referente donde se podía compartir estas experiencias. Esta situación queda reflejada en la siguiente viñeta:
Caso nº4:
En una de las reuniones, cuando se discutía en torno a la factibilidad de la muerte de Javier, un neonato prematuro que llevaba algunas semanas interno en el servicio, X (Matrona) solicitó la palabra y en un tono quebrado por la emoción que la embargaba nos dijo: “En esos casos, evito el contacto con los padres. La situación es muy dolorosa, los padres están invadidos de pena, yo también me siento invadida de pena, y esos sentimientos me desbordan, me bloquea el contacto con ellos” y llora desconsoladamente.
– J. (Doctora): “Lo haces súper bien, eres muy eficiente. Es un instante muy difícil para todos y necesitas expresarlo más”.
– C. (Matrona): “Lo más difícil es tomar la decisión de dejarlo ir. Muchas veces sentimos que se realizan demasiados esfuerzos para salvarlo y que igual se va a morir. Bueno, son los médicos que saben en que momento se deja de luchar”.
– V. (Auxiliar Paramédico): “Recuerdo lo que ocurrió con Patricio en nuestro servicio. Cuando el niño agonizaba y se habían detenido las maniobras de reanimación, la matrona que lo acompañaba le habló, le habló y le habló hasta que falleció”.
X se muestra desbordada por su dolor frente a la posibilidad de un desenlace fatal y es acogida de buena forma por el grupo que la alienta y le reconoce su idoneidad profesional. Les resulta aliviador percatarse que son sentimientos compartidos y que están todos igualmente afectados. El grupo cumple de esa manera una función catártica y de sostén de sus integrantes.
El enfrentamiento a la muerte de un niño pequeño es siempre un evento desgarrador y evoca en los miembros del equipo de salud sus propios duelos, la posibilidad del fallecimiento de un hijo o de un familiar cercano, y la eventualidad de su propia muerte. Es un hecho que golpea fuertemente al personal y que da lugar a manifestaciones muy diversas en ellos, de acuerdo a sus estilos de personalidad y ciertos elementos biográficos.
El acompañamiento que supo brindarle la matrona a un niño agónico al hacerse presente a través de la palabra en sus últimos instantes de vida nos brinda un maravilloso ejemplo de entrega y de apoyo emocional. Esta matrona pudo renunciar a la disociación y a la negación, y de ese modo mostrarse sensible a las necesidades afectivas de Patricio.
Los comentarios del personal médico dan cuenta de los conflictos que se despiertan en ellos frente a un cuadro de extrema gravedad. ¿Hasta donde es prudente intervenir sobre el niño ?, ¿ Se ha procedido correctamente en el abordaje de este niño o se está frente a un error u omisión médica ?. Señala una preocupación en torno a la agresión que ellos sienten que pueden estar ejerciendo a través de sus intervenciones sobre el menor. Los pinchazos, instalación de una fleboclisis o de una sonda naso-gástrica, los procedimientos kinésicos, las intervenciones quirúrgicas, evocan de algún modo en ellos la idea de ejercer un rol sádico y castigador sobre el niño, por el solo hecho de provocar dolor, cortar tejidos, manipular un ser tan indefenso y frágil. En esa perspectiva, en sus mundos imaginarios, la muerte o el daño orgánico irreparable se instala como resultado de esta violencia colectiva e institucionalizada. Una discusión franca entre los miembros del equipo sobre esta situación ayuda a despejar las proyecciones y fantasmas propios de cada uno de sus integrantes al respecto.
La posibilidad actual de salvar a niños que nacen con una extrema prematurez, y a niños portadores de múltiples patologías ha despertado dudas e interrogantes con respecto a la evolución de estos niños. Asimismo, el hecho de reanimar a un niño portador de un gran daño cerebral genera sentimientos de culpa y cuestionamientos sobre la pertinencia de esta conducta médica. Esta situación, que apareció en varias oportunidades, pudo explicitarse en el caso de Esperanza (Caso nº1) y se ilustra en la siguiente viñeta:
Caso nº 1:
Los antecedentes clínicos de Esperanza son presentados por una neonatóloga y luego el grupo inicia de inmediato los comentarios.
.-“Fue una sorpresa, nadie se enteró que esta niña venía mal”.
.-“Hay una querella judicial por este caso que está en marcha. La matrona que atendió el parto está muy comprometida emocionalmente por la evolución de la niña”.
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.-“He pensado ¿no será mejor que se muera?. Pero igual hacemos lo imposible para que sobreviva”.
.-“Los padres no entendían la gravedad del estado de esta niña. Fue necesario otra reunión, con los abuelos y los médicos, para dejarlo bien establecido”.
En la discusión grupal surge la idea que podría ser mejor que no sobreviva en estas condiciones tan precarias, con tanto daño neurológico. Se esboza la inquietud que a veces es mejor dejar de intervenir, dejarla morir. Pero no se da una mayor discusión al respecto, y cambian de tema, al abordar el tema de los padres.
Es muy difícil para el equipo médico que está entrenado para la reanimación, dejar de hacerlo. Detener las intervenciones, dejar el paso a la idea que es preferible dejarlo morir debe tensionar al máximo al equipo. Debe generar cuestionamientos muy diversos entre ellos. Es un momento que se constituye como un ataque al narcisismo individual y grupal, porque se enfrentan a sus limitaciones en su quehacer médico. Genera dolor y desesperanza que se extinga la vida en un recién nacido. En algunos puede despertar un gran sentimiento de culpa, con auto-reproches y críticas a su idoneidad profesional. De igual modo puede despertar cuestionamientos con respecto a si esta posibilidad de dejarlo morir es expresión de la ambivalencia del equipo hacia el niño, de la presencia de sentimientos de odio y de tipo criminosos hacia el menor o en cambio es una expresión de humanidad y de un cuidado sensible hacia él. La posibilidad de explicitar estos sentimientos en el grupo, de explorar la ambivalencia amor-odio que existe habitualmente con relación a los bebés, de reflexionar sobre el alcance de las intervenciones médicas y sus consecuencias les podría proveer de más elementos de juicio para enfrentar momentos tan críticos como ese.
Discusión
La incorporación de los miembros del equipo de salud a los grupos de reflexión fue voluntaria y participaron en ellas profesionales y técnicos paramédicos. Las reuniones se desarrollaron en un clima acogedor lo que favoreció la participación espontánea de sus integrantes. Nuestro encuadre de trabajo, al brindar la posibilidad de exponer sus vivencias y fantasías en torno a un caso clínico que todos conocían, favoreció una eliminación transitoria de las jerarquías y diferencias inter-estamentarias. Esta situación se tornó conflictiva al surgir temores que este nuevo marco de relaciones más horizontales, propia del encuadre de las reuniones de reflexión, se generalizara al resto de los intercambios entre los miembros del equipo de salud. Con el paso del tiempo y al comprobar que esta dinámica solo se reproducía en nuestras reuniones de trabajo, estos temores se fueron disipando.
La experiencia de la observación de bebés ha refrendado el hecho que el contacto con el lactante suele despertar diversas e intensas emociones. Esta situación se reitera y se incrementa en casos de niños prematuros y enfermos, separados drásticamente de sus madres y algunos de ellos entre la vida y la muerte. La incubadora, sustituto artificial de las paredes uterinas, les ofrece un espacio protegido pero no les provee la continencia emocional. Aquellos integrantes más sensibles del equipo médico intuyen los estados catastróficos, los sentimientos de desamparo, soledad y las angustias de muerte propios de estos pequeños. Al tener que enfrentarse a los neonatos diariamente, estos sentimientos se vuelven intolerables y deben ser en gran medida escindidos. Esta disociación es útil en la medida que preserva la eficiencia del equipo en su labor especializada y altamente compleja.
Sin embargo, hay instancias y momentos donde el personal permite que se exprese su capacidad empática y se muestran más permeables a las emociones que evocan estos pacientes y sus familias. Son momentos que dan paso a las identificaciones del equipo médico con el menor, con los padres y en oportunidades con los abuelos. Cuando no están bajo el tutelaje de la escisión, se brindan la oportunidad de enfrentar al recién nacido en un estado emocional cercano al de la preocupación maternal primaria descrita por Winnicott. Es un estado de la mente adulta, donde se favorece una regresión y una mayor investidura afectiva con el bebé. Promueve una mayor empatía de este con el bebé y por lo tanto, en aquellos momentos de intercambio con el recién nacido donde no se privilegia la disociación y la negación, el personal puede sentirse muy sensible, “a carne viva”, recibiendo una avalancha de sensaciones, vivencias y emociones. Son estas las que van a promover una conducta “maternal” del equipo con el bebé, frente a la ausencia de las figuras parentales. Es este estado de la mente en particular, el que favorece la disponibilidad emocional del equipo con los pequeños, y por extensión a sus padres.
En la preocupación maternal primaria, el influjo de sensaciones y vivencias no está solamente determinado por el intercambio del equipo con los niños y sus padres, también posee una fuente interna, vale decir, el mundo interno propio de cada uno de sus integrantes. La regresión y la profunda identificación con el menor reactivan situaciones personales, reedita conflictos y vivencias de sus respectivas infancias. La emergencia de estos contenidos personales puede constituirse en algunas oportunidades en una limitación a la capacidad empática, y en la fuente de conflictos interpersonales dentro del grupo de trabajo. Este es el enorme poder del bebé, el hecho que estimule en cada uno de los integrantes del equipo de salud una respuesta de identificación y por su intermedio pone en juego los elementos personales de cada uno de ellos.
Este aspecto en particular, unido a otros ya descritos en este trabajo, confluyen en otorgarle al Servicio de Neonatología un ambiente tóxico, sobresaturado de estímulos y con una muy fuerte carga emocional. Frente a ello, y como ha sido mencionado anteriormente en este trabajo, está el riesgo de un incremento de la disociación, que favorece que el personal cumpla una labor técnica y concreta: se interviene sobre un caso de membrana hialina, una tetralogía de Fallot, un daño orgánico cerebral, etcétera y se pierde de vista al niño y su familia. Al instalarse con una excesiva rigidez, este mecanismo defensivo podría favorecer además la emergencia de síntomas psicosomáticos, y de dificultades interpersonales en el seno del equipo de salud, en la medida que no permite un cauce más saludable a los conflictos que ahí se originen.
Para que los integrantes del equipo médico renuncien temporalmente a esta disociación precisan de un espacio amigable, receptivo y de sostén de sus sentimientos. Requieren de un espacio que les permita verse reflejados en los otros, y que les permita percibir el peso de las emociones y de los conflictos que tienen que sobrellevar para trabajar en la Unidad. Un espacio reflexivo y de verbalización de sus vivencias es la contraparte necesaria a la inmediatez y urgencia del acto médico. Permite pensar con posterioridad de ciertas conductas y decisiones, clarifica y otorga significados a ciertas sensaciones y reacciones emocionales. La posibilidad de expresar sus sentimientos y de ser contenido por el grupo protege a sus integrantes de contra identificaciones proyectivas excesivas. Al disponer de un espacio donde compartir las emociones y vivencias en torno a un caso clínico, se favorece asimismo, la posibilidad de que sus integrantes puedan verbalizar ciertos conflictos y temas personales que h
an sido re-actualizados en ellos a partir del contacto con ese niño y su familia. De esta manera la persona puede potencialmente acceder a establecer los nexos que existen entre el caso clínico y estos contenidos personales y avanzar en una mayor elaboración de estos. En síntesis, un grupo reflexivo de estas características podría ofrecer a sus integrantes la posibilidad de sobrellevar de mejor modo la sobrecarga emocional asociado al trabajo en una unidad de neonatología y preservaría su eficiencia en la ejecución de sus actividades profesionales.
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Dr. Eduardo Jaar Hasbun
Médico Psiquiatra y Psicoanalista
ICHPA, Sociedad Chilena de Psicoanálisis
Santiago, Chile
jaar.eduardo@gmail.com
(*) Dra Loreto Michea Anfossi, Gineco-Obstetra, Hospital San Juan de Dios, Santiago , Chile.
(**) CETI (Centro de estudio de la temprana infancia), cuyos integrantes actuales son la Psic. Zelma Alster, el Dr. Alberto Kohan, la Dra Elena Castro, la Dra Lisette Lavanchy, la Dra Soledad Díaz y el Dr. Eduardo Jaar.
Referencias:
1.- Catherine Mathelin: “La sonrisa de la Gioconda. Clínica psicoanalítica con bebés prematuros”.Ediciones Nueva Visión, Buenos Aires, 2001.
2.- Romana Negri: “The newborn in the intensive care unit”. The Clunie Press, Karnac Books, London, 1994.
3.- Viviana Helman, Marcela Villavella: “Niños prematuros, la clínica de lo perentorio”. Lugar Editorial, Buenos Aires, 2000.
4.- Serge Lebovici: “El lactante, su madre y el psicoanalista”. Amorrortu editores, Buenos Aires, 1988.
