Quiero agradecerle a Carlota Ibáñez el haber contado conmigo para presentar esta comunicación como miembro “activo y vivo”, que es como decía Pablo Juan3 que debían ser los miembros en formación.
Voy a permitirme reflexionar, desde la incompletud, sobre algunas cosas que aplicamos en mi lugar de trabajo, el lugar desde el que lo hacemos, de qué manera, con qué efectos. Y aunque mi intención es señalar algunas cuestiones en apariencia no exactamente relacionadas con el encuentro clínico en consulta con el paciente, todo ello nace y tiene su fin en ese encuentro, por lo que voy a comenzar con una viñeta clínica; voy a leer una anotación en la historia clínica electrónica de una paciente que ha realizado un médico de familia4…
“Episodio: Dudas sobre frecuencia cardiaca.
(Acude el yerno, preocupado)
Hace 10 minutos, tras despertarse de la siesta y levantarse para ir al aseo le han tomado las constantes y tenia una presión arterial de 115/100 y una frecuencia cardiaca de 100 latidos por minuto, sin clínica cardiológica asociada en estos momentos ni en los días previos. Aporta autocontroles de presión arterial y frecuencia cardiaca de varios días, todos en rango normal…
Hay que recordar que tiene 93 años y está betabloqueada [quiere decir que toma beta-bloqueantes, fármacos para controlar la tensión arterial que disminuyen la frecuencia cardiaca], hace vida cama-sillón, presenta deterioro cognitivo y usa oxígeno en casa 16 horas al día. Para explicarle por qué sube la frecuencia cardiaca le pongo el ejemplo del coche que circula en llano a X revoluciones y de pronto tiene que aumentar la velocidad. Igualmente, le digo que la presión arterial no tiene que estar tan baja y que no es necesario ni aconsejable un control tan estricto de los valores, dado que es peligroso a estas edades (93 años), siendo preferible que esté incluso un poco alta (140-150) para asegurar un buen suministro de sangre oxigenada al sistema nervioso.
Creo que lo entienden, pero siempre lo creo y siempre re-consultan por motivos parecidos.
Indico “tranquilidad y no estar tan pendientes de las constantes vitales”, que está muy bien cuidada y que disfruten de ella y con ella todo lo que puedan, pues ya habrá tiempo y momentos para preocuparse por su salud.
Veremos…”
Este tipo de notas no son lo habitual. Porque todo el sistema trabaja para que esto no ocurra. Esta nota es una flor rara en un erial.
Esta nota ha sido escrita en una consulta en un centro de salud de atención primaria, en un encuadre marcado por el hecho de que tiene entre 40 y 50 pacientes al día, en periodos de 5 minutos por paciente… Ésta, además, es una atención urgente, sin cita. Y evidentemente, la consulta y la anotación que se hace han ocupado más de este tiempo… Pero no es lo único que la hace especial… El médico de familia reflexiona en ella, duda, comenta, reconstruye y piensa… No es lo habitual… Además al dejarlo por escrito se da la oportunidad de volver a pensar en ello y a que se comente con él esta nota… Entiendo que esta nota funciona como espacio transicional.
Si un psiquiatra o un psicólogo que trabaja en un servicio público tuviese la oportunidad de hablar con este médico de familia, y el médico de familia tuviese la oportunidad y el interés de hacerlo, podrían comentar cosas como la diferencia entre el motivo de consulta y su intervención final, por ejemplo, que sí se corresponde con el motivo real de consulta. La forma en que se transforma la demanda. La ambivalencia que puede generarse entre que el sistema nervioso esté mejor oxigenado o la paciente más tranquila y manejable, ¿a quién se trata cuando bajamos la tensión arterial? ¿la demanda de quién atendemos? ¿qué necesidad cubrimos?. Las emociones que se generan, de cansancio, culpa, aburrimiento, incomprensión… En la familia y en él mismo, claro… Y su invitación a ralentizar la velocidad en los cuidados, a introducir “paciencia”, observación, reflexión y espera. “Veremos…”, como una invitación que se hace a sí mismo a esa espera, como dándose ánimos para las consultas que se repetirán, como freno a los aspectos sádicos de una intervención excesiva… Pero sobretodo, la forma en que el acto de escribir, poner palabras, tiempo y energía en la consulta, inviste su trabajo. ¿Podría introducirse, en este contexto, una reflexión sobre la presencia del deseo?
Si además este diálogo se diese en grupo, con el equipo del centro de salud de atención primaria… ¿No podría surgir, como asociación libre grupal, una forma de entender la atención y la escucha más amplia?
En intentar esto es en lo que viene consistiendo mi trabajo desde hace 3 años…
Normalmente se escribe poco o nada, cada vez menos, en la historia clínica. En primaria y en salud mental. En el resto de dispositivos públicos supongo que pasará más o menos igual. Por distintos motivos, dos fundamentales: el primero la ausencia de tiempo, en realidad una apropiación de la temporalidad del sujeto por parte de la institución, que conlleva una “contracción del presente”, como describe Hartmut Rosa en “Alienación y aceleración”5. El segundo, que se utiliza una historia electrónica donde ni el profesional ni el paciente controlan quien tiene acceso a esa información, lo que despierta fantasmas paranoides de tener un “tercero en consulta” que no es persona.
Tampoco se habla entre profesionales. Poco y mal. De pasillo, a veces. No hay tiempo de sentarse con alguien a charlar sobre un caso ni a charlar sin más. La exigencia de eficiencia y aprovechamiento del tiempo excluye estos espacios.
Además, compartir información con otros profesionales, especialmente con quienes no intervienen de forma directa en la atención al paciente (qué pinto yo como psiquiatra, por ejemplo, comentando una paciente encamada de 93 años…) se hace difícil porque lo paranoide se instala con facilidad al comentar los aspectos menos técnicos (relacionales y de contexto) y surge rápidamente la idea de que alguien (indefinido), está rompiendo la confidencialidad.
Además, a veces es difícil separar la información que el paciente da al sistema, a nosotros en el lugar que ocupamos, o a nosotros de forma personal, excluyendo a la institución de forma incestuosa. Igual que es difícil, en ocasiones, discernir la transferencia que le toca a la institución y la que nos toca a nosotros directamente.
En los dispositivos públicos se trabaja sin descanso en breves encuentros distanciados entre sí a veces hasta varios meses. Y, aunque se achaque a la falta de recursos o a otros motivos de índole económica, en realidad, se hace así obedeciendo a una cuestión política, que prioriza lo rápido, lo objetivable, lo eficiente, y una fantasía de omnipotencia (hay que darle todo a todos) de forma coherente con un dispositivo ideológico, hegemónico, que, como señalaba Jesús Rodríguez en su comunicación en las últimas jornadas de La Otra Psiquiatría en Valladolid6, hace de la psiquiatría y la psicología saberes disciplinarios en el sentido que utiliza Foucault en “Vigilar y castigar”7.
Las consultas públicas en salud mental se parecen al “salón de la condesa” que describe Richard Sennett en su libro “Respeto”8: los criados, uno tras otro, le cuentan a la condesa el malestar que tienen y la condesa les da un frasquito con un remedio… ni el criado le cuenta nada para lo que no tenga frasquito ni la condesa escucha nada de lo que se le dice… porque la condesa está sorda y todos lo saben, los criados y ella… y en realidad todo es una representación teatral… o más allá, un ritual… Damos literalmente un frasquito o algo análogo, un consejo, una técnica… Con la diferencia, fundamental, de que esta escena es utilizada por Sennett para ejemplificar una situación asimétrica en la que está presente el respeto entre los actores y preserva la dignidad de los mismos. Las consultas tipo en la institución únicamente preservan la asimetría.
A partir de esta situación, entendiendo que los elementos que se nos imponen no obedecen más que a una visión ideológica que no podemos compartir desde el respeto a la subjetividad, propia y del otro. ¿Qué hacer?
Dice Bifo9 que resistir es siempre regresivo y además está abocado al fracaso. No podemos hacerlo. Podemos quejarnos sabiendo que no servirá para nada. Salvo para eso, quejarnos. ¿Pero no deberíamos recuperar el valor de la queja?. El que se queja es quejoso o quejica… El que se queja es el que no se calla. Y en realidad de eso va la cosa, de callarnos, de retirarnos la palabra. Pero sabemos que lo no dicho retorna en forma de síntoma. Preservar la palabra y el pensamiento ha de ser el paso fundamental, indispensable, y para que se dé tenemos que recuperar al menos dos elementos: el (des)control de los tiempos y la construcción de espacios que sobrevivan a lo paranoide.
Bifo apuesta por recombinar elementos que ofrece o exige el sistema. Es una apuesta por la subversión… Y creo que “subversivos” es un adjetivo que cuadra bastante tanto con la posición adoptada por Carlota y su equipo, como con la que intentamos adoptar en el Mar Menor: del mismo modo que la institución puede dañar o facilitar nuestro trabajo con los pacientes y otros profesionales, quizá podamos modificar estos efectos utilizando de una forma creativa los elementos que el propio sistema pone a nuestro alcance, para modificarlo… Esperemos estar construyendo islas cuyo significado transcienda lo concreto del trabajo diario.
Aceptamos que trabajar en el sistema público hace que no podamos volver a la situación de dos en consulta, pero no nos dejamos aislar, y nos empeñamos en dedicar tiempo a los afectos, generando una red de cuidados dentro de la red. De cuidados para el paciente y también, por qué no, para el profesional.
Carlota hacía referencia a Winnicott hablando de lo suficientemente bueno. Yo añadiría la necesidad de recuperar un uso lúdico, seriamente lúdico, de nuestro tiempo.
Comenzaba hablando de la incompletud, la conciencia de insuficiencia, que traspasa, creo, tanto el discurso de Carlota como el mío. También el uso de nuestra propia biografía y de nosotros mismos en el trabajo, rechazando la disociación (en aras de la técnica) que propugna la visión hegemónica de la salud mental. Sin poder aportar, ni querer hacerlo, una visión cerrada, acabada, alternativa a la oficial, creo que la conclusión pasaría por un “no sabemos” que permite, sin embargo, continuar avanzando vivos y, como resumía, citando a Lacan, Jesús Rodríguez, pudiendo no ofrecer a nuestros pacientes soluciones técnicas prefabricadas en lugar de “signos de amor”.
Muchas gracias.
Félix L. Crespo Ramos.
1 Este texto se corresponde con la comunicación realizada por el autor en las VII Jornadas del CPM. Se escribió para ser leído a continuación del texto escrito por Carlota Ibáñez (en este mismo número) y en diálogo con esta autora.
2 Miembro en Formación del CPM. Psiquiatra y especialista en Medicina de Familia. Trabaja en el Programa de Salud Mental de Adultos del Mar Menor.
3 Juan Maestre, Pablo J. Qué queda en el quehacer diario del Psicoanálisis tradicional. Revista del Centro Psicoanalítico de Madrid. Nº30. https://www.centropsicoanaliticomadrid.com/index.php/revista/93-numero30/353-pablo-j-juan-maestre-que-queda-en-el-quehacer-diario-actual-del-psicoanalisis-tradicional#_ftn1
4 Agradezco el haberme permitido el uso de esta anotación al Dr. Jesus Abenza.
5 Rosa, Hartmunt (2016). Alienación y aceleración. Hacia una teoría crítica de la temporalidad en la modernidad. Buenos Aires: Katz.
6 Rodríguez de Tembleque Olalla, Jesus. “¿Es la psiquiatría un discurso disciplinario? Los problemas de la psiquiatría con el amor”. http://www.saludmentalcadiz.es/es-la-psiquiatria-un-discurso-disciplinario-los-problemas-de-la-psiquiatria-con-el-amor/
7 Foucault, Michel (1986). Vigilar y castigar. Madrid: Siglo XXI Editores.
8 Sennett, Richard (2003). El respeto. Sobre la dignidad del hombre en un mundo de desigualdad. Barcelona: Anagrama.
9 Berardi, Franco (2003) “Bifo”. La fábrica de la infelicidad. Nuevas formas de trabajo y movimiento global. Madrid: Traficantes de sueños.
