La función piel. Una concepción psicosomática de las siguientes enfermedades dermatológicas: alopecia, vitíligo, eczema atópico y psoriasis (II)

por | Revista del CPM número 3

Muestra
En el período comprendido entre octubre de 1991 y mayo de 1996, fueron diagnosticados 97 niños y 3 adolescentes. Desde 1992, 29 pacientes ingresaron en psicoterapia y el resto fue derivado por razones de distancia a otros hospitales; en algunos casos, los padres rechazaron la indicación de tratamiento psicológico para el niño enfermo o el grupo familiar.
De los niños sometidos a tratamiento psicológico, 8 lo interrumpieron. Las causas más frecuentes de interrupción son: las resistencias de los padres y / o las resistencias del niño, y la remisión rápida del síntoma dermatológico.
Por lo tanto, la muestra está constituida por 79 pacientes diagnosticados y 21 pacientes en psicoterapia.
Grupos de control

  1. Pacientes diagnosticados psicológicamente que no han hecho psicoterapia.
  2. Niños neuróticos seleccionados para la evaluación de la función piel. (Los resultados de ambos grupos no han sido incluidos en el presente trabajo).

RESULTADOS

Caso
Edad
Enfermedad dermatológica

Duración del tratamiento

Situación actual
A
5 años
Psoriasis en cuero cabelludo, de 3 meses de evolución
6 meses
Recidiva casi total
B
7a.7m.
Cabeza y cuerpo, de 5a. de
evolución
1 mes
Pequeñas placas en codos
C
4a.6m.
Alopecía areata en brazos y
piernas, de 20 días de evolución
6 meses
Crecimiento parcial
del vello
D
6 años
Eczema atópico generalizado
de 3m. de evolución
4 meses
Lesiones en piernas
E
5 años
Alopecía areata en zona occipital y cúspide, de 6m. de evolución
3 meses
Remisión casi total
F
8 años
Psoriasis en placas en rostro orejas, brazos y piernas, de 8m. de evolución
2 años
Remisión total y recidiva atenuada
G
11 años
Psorijsis invertida en cabeza, párpados, axilas y genitales, 2 a.6 m de evolución
5 meses
Remisión total y recidiva atenuada
H
8 años
Psoriasis ungueal en manos de 1 año. de evolución
2 años
Remisión prolongada
I
3a.6m
Alopecía areata de 6m.
de evolución
4 años
Remisión prolongada
J
4a.9m
Alopecia areata de l5 m de evolución
2 años
Remisión prolongada
K
21 m
Eritrodermia psoriática
generalizada de 18 meses de evolució
1 año
Asintomático
L
8 años
Eczema atópico flexular de 4años de evolución
1 año 6 meses
Asintomático
M
9 años
Vitiligo en rodillas, pie, codos párpado y cintura de 4 años de evolución
1 año 6 meses
Remisión prolongada
N
9 años
Psoriasis en placas, en brazos y piernas,de 2a. 6m de evolución
5 meses
Asintomático
O
7a.4m
Alopecía areata de 2a de evolución y eczema atópico de 4a. de evolución
1 año 1 mes
Asintomático
P
2a.2m
Alopecía areata de 15 días de evolución
5 meses
Asintomático
Q
11 años
Psoriasis en gota, en brazos y piernas, de 1 año y medio de evolución
5 meses
Asintomático
R
6 años
Alopecía universal de 4a. 6m de evolución
3 años 6 m.
Fracaso
S
11 años
Psoriasis en pliegues y vientre de 10 años de evolución
6 meses
Fracaso
T
12 años
Alopecía areata de 1 año de evolución
9 meses
Fracaso
U
15 años
Psoriasis en palma de mano
1 año 6m
Fracaso

Observaciones clínicas

  1. En todos los casos estudiados se comprobó la actuación de uno o varios traumas psíquicos que desencadenaron el síntoma dermatológico. Estos factores pueden ser agrupados en torno a la idea de pérdida:
    1a. Pérdida de un objeto amado (por enfermedad o muerte de un familiar, separación de los padres, depresión de la madre, etc.) o amenaza de pérdida por situacion
    es de violencia familiar.

    lb. Pérdidas del niño y/ o de lo que el niño siente como propio:

    1. – del lugar físico que es su territorio (por mudanza, por ejemplo)
      – de su rol en la familia (por embarazo de la madre, nacimiento de un hermano, etc.)
      – de su integridad física por situaciones de violencia familiar.
  2. En todos los pacientes estudiados se comprobó la existencia de un déficit de función piel, que se constata en:
  3. *la irrupción de ansiedades arcaicas
    *la dificultad para registrar, contener y reconocer sus experiencias emocionales
    *severos trastornos de identidad.

Estos niños experimentan la angustia como un proceso corporal, pues no ha llegado a constituirse como estado mental. Por lo tanto, el contenido primario de la angustia es siempre el desmembramiento, la desintegración, la caída, el desollamiento, etc., de su cuerpo. La persistencia de estas ansiedades arcaicas llevará al niño a implementar distintos recursos defensivos, de los cuales mencionaré sólo los más frecuentes:

-El incremento de la omnipotencia y la negación del desvalimiento psíquico, por ejemplo, a través de la utilización de la musculatura como “segunda piel», lo que se manifiesta en una pseudoindependencia basada en una evolución motriz precoz y en la hiperactividad. En estos niños, la somatización en la piel puede ser utilizada para evacuar las ansiedades, como ocurre con la alopecía. Cuando estos procesos defensivos comienzan a ser simbolizados en el curso de la psicoterapia, algunos niños se dibujan a sí mismos sin cabeza.

-La sobreadaptación a las situaciones de carencia. Cuando es la madre quien no tolera la inmadurez ni las limitaciones de su hijo, y necesita que «crezca rápido», el niño no reclama ni demanda, por el contrario, percibe qué es lo que se espera de él y lo hace para satisfacer las expectativas de los adultos. Pero para ser el modelo que los padres ansiaron tiene que disociar sus aspectos más regresivos y desvalidos, mientras se sobreadapta intelectualmente a las exigencias de cada período evolutivo, configurándose así una personalidad pseudomadura. Cuando el niño es «puesto a prueba» en situaciones traumáticas, el núcleo inmaduro de su self desborda hacia el soma, evacuando en la piel las ansiedades arcaicas.

-La sobreinvestidura de los límites (de su propio territorio, de su cuerpo, de su intimidad) dentro de los cuales se encierra y se aisla para compensar la fragilidad psíquica. La enfermedad dermatológica puede funcionar, en estos casos, como una coraza que cumple una doble función defensiva: las capas de piel de la placa psoriática, por un lado, ahuyentan objetos sentidos como invasores de un territorio mal delimitado, y por otro lado, “envuelven y protegen» a un yo que se repliega tras una muralla defensiva y se vuelve impenetrable. Estos niños suelen construir, durante la hora de juego, cercos o fuertes que amparan a seres indefensos o enfermos, y que constantemente son amenazados por soldados enemigos o animales feroces.
Cuando la madre es intrusiva e invade la intimidad del niño, la psoriasis de cuero cabelludo puede cumplir la función de un casco que oculta los pensamientos y asegura al niño un espacio interno privado. Un paciente con esta patología, luego de la remisión del síntoma dermatológico, jugaba a ser un buzo submarino que había perdido su escafandra y podía ser atrapado por un pulpo gigante.

-El reforzamiento patológico de la simbiosis, cuando no pueden utilizarse o fracasan las defensas omnipotentes. El niño que no está en condiciones psicológicas de lograr la autonomía se aferra a su madre, pues su ausencia provoca el estallido de angustia de desvalimiento. La detención del desarrollo que conduce hacia la independencia psíquica de la madre también impide la estructuración de la identidad del niño, quien permanece indiferenciado de ella. En estos casos, la enfermedad dermatológica puede ser la manifestación somática de la ruptura simbiótica, como se observa en la eritrodermia psoriática.
En otros casos es la madre quien no tolera los avances del hijo hacia la autonomía y la independencia, e incluso ataca sus intentos de diferenciarse. Si el niño se identifica con este aspecto agresivo de la madre, se volverá tiránico con ella y no le consentirá que lleve una vida propia. Puede ocurrir también que el niño busque parecerse a su madre en lo que más odia o rechaza de ella; y en ese aspecto, entonces, madre e hijo permanecen fusionados e indiferenciados, lo que configura una «simbiosis focal» (Greenacre). A través del eczema atópico, se puede instaurar en la piel la frontera entre ambos.
Otra consecuencia observable de la falla en la constitución de funciones mentales es la dificultad para registrar y reconocer las emociones. El niño «no se entera» de que siente rabia, celos o envidia y, de percibir el estado afectivo, no puede simbolizarlo. Por ende también fracasa en la contención de sus emociones, función que depende de la posibilidad de comprender los estados emocionales y expresarlos simbólicamente, o sea, convertirlos en pensamientos que se comunican por medio del juego, el dibujo o la verbalización. En un espacio mental tan reducido, las emociones, que llegan a ser muy intensas, emergen en forma de estallido o explosión; y las defensas que el niño implementa contra ellas procuran la evacuación emocional o la autocontención patológica. Algunas de estas defensas son:

-La proyección de la hostilidad en uno o varios objetos que se convierten en perseguidores

-La inoculación de las emociones, generalmente violentas, en un objeto próximo (padre, madre, hermano), quien pasa a funcionar como válvula de escape de la hostilidad del niño.
En estos casos, las situaciones de violencia familiar se vuelven terroríficas, porque confirman la intensidad de la agresión proyectada o inoculada y el daño ocasionado. El niño necesita entonces construir una coraza que lo proteja de su propia agresión, a la vez que posibilite la contención del terror, como ocurre con la coraza psoriática.

-los actos impulsivos

-la somatización en la piel que, en todos los casos, implica una vuelta de la agresión contra sí mismo.

La somatización también puede establecer en la piel el límite del self cuando el niño no ha podido separarse de su madre, y consecuentemente no logra construir una identidad propia, o cuando la madre no puede diferenciar a este niño de sus otros hijos y, por ejemplo, confunde las fechas de nacimiento, los nombres, el momento de adquisición de logros importantes, o no recuerda en absoluto todo un período de la vida del niño. En estos casos, la enfermedad dermatológica proporciona una marca visible que es tan propia y distintiva como pueden ser las manchas en un animal o el color del plumaje de un ave. La alteración de la piel preserva así al niño de caer en un estado confusional.
Este déficit de función piel es el efecto de la actuación de uno o varios de los siguientes factores etiológicos:

-la psicopatología de la madre
-que la madre haya atravesado situaciones traumáticas que afectaron su estado emocional y su capacidad de vincularse emocionalmente con su hijo.
-que el niño haya sufrido traumatismos severos a una edad temprana y que hayan perturbado la relación con su madre
-que sea un niño con handicap.

3) En el 80%, de los pacientes sometidos a tratamiento psicológico se ha podido comprobar una disminución considerable de la sintomatología dermatológica a partir de la cobertura psicoterapéutica de la función piel.
Mejoría
Mejoría con recidiva atenuada Remisión Fracaso Total
Nº 5 2 10 4 21
% 25 10 45 20 100

4) La disminución del síntoma dermatológico hasta su desaparición, concomitante con la estructuración de la función piel en la mente del niño, da cuenta del abandono de la utilización regresiva de la piel del cuerpo como envoltura primaria del self.

Conclusión

Los niños afectados por las enfermedades de piel mencionadas previamente presentan, en todos los casos, una compleja psicopatología que sostiene la somatización por su función defensiva. Suprimir el síntoma dermatológico es privar al niño de una vía de descarga que volverá a utilizar ni bien se produzca un desbalance emocional. En el curso de una psicoterapia, la remisión del síntoma psicosomático, que muchas veces ocurre en los primeros meses de tratamiento, es un tramo en el camino que conduce a la modificación del funcionamiento mental, que no sólo reduce o clausura la vía de descarga al soma, mejorando así el pronóstico de la enfermedad, sino que asegura una mejor calidad de vida para el niño.


BIBLIOGRAFIA
(1)(2) SEVILLER.H., Stress and psoriasis: The importance of insight and empathy in prognosis..J. Amer. Acad. of Dermatol., 1989.
(3) BAUGHMAN,R. y SOBEL,R, Psoriasis, stress and