Sin duda, es conocida por todos los asistentes al Congreso, que han tratado a pacientes con trastornos límite de la personalidad, la dificultad que entraña la escucha y la comunicación que se establece con los mismos. Invito a todos, que hagan reflexión de cómo y cuando están citados estos pacientes en la programación diaria de nuestras sesiones, con el fin de advertir, en que momento nos sentimos preparados para recibirlos. Todos somos conocedores, de que son capaces de evocar recuerdos, emociones, representaciones y afectos que ni siquiera sospechábamos existen en nosotros mismos, muchas veces muy alejados por efecto de la represión. La contratransferencia, la comunicación verbal y la no verbal, seguramente se conviertan en instrumentos que utilizados al límite, nos sirvan tan siquiera para acercarnos al discurso de estos pacientes, muchas veces restringidos por la oferta de dramáticos estados emocionales, y hacer con ello un intento de comprensión de su problemática.
Es además determinante la dificultad del manejo de sus impulsos, condicionándonos aún mas a lo anteriormente referido. Y todo ello, seguramente tras diversas sesiones con estructuras neuróticas, donde la palabra ha constituido el núcleo del intercambio.
Intentaremos a través de sus características, conocer como se determina este tipo de comunicación, lo que nosotros significamos para el paciente, como nos hacen sentir como objetos, hasta donde alcanzan los parámetros de una respuesta verbal interpretativa o más emocionalizada, y si realmente obligan a modificar la técnica, y de que forma.
Sirviéndonos inicialmente de un esquema modificado de García Bernardo, podremos ver cuales son los aspectos estructurales que van a determinar la forma de comunicación en este tipo de patologías. Para él, la característica esencial sería el trastorno de difusión de la identidad, promulgado por O.Kernberg, ofreciendo un patrón general de inestabilidad en las relaciones afectivas, interpersonales y de la autoimagen, la utilización de mecanismos de defensa muy primitivos, así como una notable impulsividad derivada de la incapacidad de procesar sus pensamientos y emociones y la necesidad de derivarlos hacia el polo de la conducta. A lo que podríamos añadir una extrema sensibilidad de separación, con una angustia básica a la pérdida de objeto, acuñada por un marcado anaclitismo.
Son destacables fundamentalmente la intensidad de los afectos, junto a un déficit de la capacidad simbólica como elementos determinantes a la hora de producirse la comunicación. Intensos afectos que no encuentran representación.
Como recoge Kernberg, desde el punto de vista Kleiniano, se hace hincapié en las posiciones defensivas, destacando la identificación proyectiva como forma de inducción en el objeto, de la experiencia afectiva, que el paciente no puede contener si no es aferrándose a poderosos afectos. Bion habla de proveer al paciente , mediante la interpretación, de un “aparato para pensar”, que trasformase los “elementos beta” en “elementos alfa”, facilitando mediante la reintroyección lo que previamente constituía una experiencia psíquica no tolerada y proyectada.
Rosenfeld, Kohon y Spillius, integrados en la escuela independiente Británica, describen un self traumatizado por un objeto sádico, con una absoluta incapacidad de cualquier contacto con un objeto, desde lo defensivo. El paciente carece de lo que llamarían una “piel” protectora que separa el self del no self, y que al mismo tiempo no le permite el contacto con un entorno humano.
Green habla de la identificación con una madre muerta, en la medida que, para mantener un contacto con un objeto perdido, ambivalentemente odiado y amado, solo puede realizarse mediante la eliminación del funcionamiento mental del self, en un vacío paralizante. Quedaría destruida la capacidad de representación afectiva, quedando ésta reemplazada por una actuación violenta o una somatización.
Desde la psicología del yo, Fonagy postula la insuficiente capacidad empática de la madre del borderline, para elaborar y formular la experiencia del niño. No hay por tanto una trasmisión diferenciada y discriminada hacia éste, que le permita transformar lo que queda como una experiencia abrumadora e insoportable para él y que no puede mentalizarse. Ello no facilitaría las funciones integradoras y autorreflexivas, que fortalecerían las capacidades de simbolización y de contención de la experiencia emocional
El déficit en la capacidad de simbolización, le hace a Susana Vinocur de Fischbein afirmar que en los desarrollos post-freudianos que se ocupan de las patologías no neuróticas (borderline, psicosis, psicosomática), dejan de centrarse exclusivamente sobre el desvelamiento de sentido de lo representacional, para transformarse en trabajo básico de construcción de lo representacional.
El arduo acceso a lo simbólico, determina una especial dificultad en el manejo y control de los impulsos. Su descarga, puede encontrar la vía de actuación a través de la conducta. Aquí entramos en los comportamientos temerarios, en adicciones y en practicas sexuales perversas o promiscuas. O bien quedan paralizados a través de las defensas, y constituyen una
estructura que es movilizada ante el terapeuta. Finalmente queda la somatización, ya alejada del mundo emocional del paciente, y de consulta preferentemente médica.
En referencia a esto último, me gustaría hacer un apunte personal acerca de lo que se ve en la clínica médica, ya que podríamos hablar de tres tipos de respuestas corporales: la primera, y más funcional, donde no habría lesión de órgano, como expresión de la esfera neurótica.
Una segunda como manifestación intermitente con lesiones anatomopatológicas o bioquímicas objetivables, con una evolución por crisis o ciclos, mediados en gran parte por el sistema inmunológico. Su evolución discontinua, en forma de brotes se asemejaría a ciertos comportamientos borderline. Entre ellos , tal vez la colitis ulcerosa, la artritis reumatoide, la miastenia gravis o ciertos tipos de asma que muchos neumólogos empiezan a protocolizar como alexitímicos.
Finalmente una tercera, mediada por la gran desestructuración tisular que suponen las lesiones cancerosas, cual comportamiento psicótico, donde cada vez mas se cierra la cadena de interacción, al haberse descubierto recientemente una proteína inhibidora del sistema de control inmunológico encargado de eliminar y frenar el crecimiento tisular anómalo, sin que sepa aún cual es el origen de su presencia. Quien no ha visto la aparición de una neoplasia maligna, donde tendría que haber un duelo
Hablamos de déficit, pero también de conflicto.
Apoyándonos en el esquema de Gunderson, que establece tres subtipos de niveles de estructuración, dependiendo de la proximidad hacia el polo neurótico o hacia el polo psicótico, y que van a generar distintos tipo
s de comunicación, donde según la misma, aparecerían :
En el Nivel I, más cercano a lo neurótico, una mayor estructuración psíquica y yoica. Fundamentalmente la comunicación va a ser de tipo verbal, pudiendo manifestar de forma fiable sus afectos, y son receptivos a la interpretación. Se muestran colaboradores con el terapeuta, si bien crean una dependencia con el mismo, manifestándose contratransferencialmente un deseo de control, a la vez que un temor creciente a la proyección de su hostilidad.
A medida que progresa el tratamiento, emerge una tensión, muchas veces acompañada de una disforia o vivencia francamente depresiva, por una mayor demanda de material hacia el terapeuta, a la vez que se incrementa la vivencia de daño al aumentar la hostilidad, con el consiguiente temor a la pérdida de objeto. Ello les genera dudas acerca de la figura fuerte y poderosa del analista. Todo lo que resulta movilizador, puede ser rechazado, apareciendo la resistencia, incrementándose la disforia o tornándose desafiante y amenazante de forma manifiesta, recogiéndose contratransfrencialmente los auspicios de un posible acting. O por el contrario entran en posiciones defensivas, adquiriendo una mayor pasividad, disminuyendo la colaboración o llevando menos material a la sesión. En este punto pueden ser detectados y recogidos sentimientos de abandono o de rechazo, que muchas veces aumentan su apatía, entrando otras veces en posturas masoquistas ante la fantasía de pérdida inminente del vínculo. Los cambios emocionales, aunque a veces son rápidos, pueden ser abordados y elaborados, dado que rara vez aparecen tormentas afectivas. La conducta adecuada precisa de pocos límites, lo cual permite una elaboración mas sosegada del terapeuta de su contratransferencia y con ello facilitar formular devoluciones e interpretaciones mas precisas y aceptadas. La actitud global que suscita el paciente límite es de apoyo.
Este nivel , sobre todo en su vertiente pasiva , puede ser muchas veces el prólogo del II Nivel que auspicia Gunderson. Aquí la comunicación verbal, se encuentra muchas veces escindida de la no verbal, pudiendo ser anodina y mostrando a su vez, de forma latente, toda una serie de afectos variables y enérgicos, únicamente percibidos por la contratransferencia. Las actitudes corporales , gestuales y la carga afectiva de sus manifestaciones, nos dan noticia de esta división. La utilización de la escisión, de la negación y de la identificación proyectiva son continuas, y lo que mas caracteriza a este nivel, sería el advenimiento de las tormentas afectivas. Junto a explosiones de rabia o furia, aparecen elementos hostiles hacia el terapeuta , devaluándolo y atacándole , bien a él personalmente o a su técnica. Son frecuentes los intentos de manipulación mediante amenaza de suicidio. Y en rápido cambio, dar lugar a otra explosión afectiva de otra índole, como pueda ser abrumadoramente demandante. Si la rabia se proyecta, aparecen elementos paranoides, y todo ello en una atmósfera de tremenda tensión, con la presencia de una gran ansiedad, que sumen al terapeuta en una disposición muchas veces contratransferencialmente escindida, y con dificultad para poder gestionar eficazmente la aparición tempestuosa de estas situaciones.
La amenaza del acting , el temor al daño y la desaparición del objeto, con la aparición de estas conductas impulsivas, crean en el terapeuta una sensación global de engendrar una frustración desproporcionada, dada la aparición explosiva de estos elementos regresivos. En muchas ocasiones la conservación del marco, junto al mantenimiento de la neutralidad, se ven seriamente amenazados, dado que hay una invitación clara a salirse de ellos, en correspondencia afectiva a lo que está teniendo lugar. Una excesiva pasividad por parte del analista puede dar lugar a la prolongación de estos estados y el abandono por acting out, por lo abrumador de sus propios afectos. Mientras que una respuesta en sintonía afectiva atentan al encuadre, con el cierre de la posibilidad de volver a él. Es frecuente la aparición contratransferencial de una sensación de encerramiento, miedo a no poder negociar estos estados y también impotencia.
El establecimiento de límites, la clarificación y la contención suelen ser actitudes, junto al análisis contratransferencial del contenido psicodinámico de estas circunstancias, los que finalmente pueden dar lugar a la interpretación.
Las tormentas afectivas son situaciones que se intercalan con otros momentos descritos en el primer nivel.
El III Nivel sería en el que hay una mayor desestructuración, acercándose más al polo psicótico. Pueden predominar estados elevados de tensión y ansiedad continuos, en forma de panansiedad, como respuesta a un intento de inhibir el pánico, que muchas veces puede aparecer de forma manifiesta. Son frecuentes en los interepisodios, el advenimiento de vivencias de despersonalización, sin material delirante o alucinatorio, siendo característica la percepción contratransferencial de intensas situaciones de soledad y aislamiento.
Frente a un discurso en ocasiones monótono, monocorde, anodino, ausente, estereotipado o fragmentado, hay veces que ni siquiera la comunicación no verbal inducen al terapeuta a la ruptura del hastío, rabia o impotencia que producen. El blindaje narcisista y defensivo cierra de tal forma la posibilidad de cualquier tipo de intervención, que a menudo la sensación contratransferencial global por parte del analista es de total ausencia, o de causar vulneración extrema si se ensaya cualquier tipo de intervención . Con la aparición del consiguiente temor a la irrupción del material delirante o alucinatorio , que rara vez aparece.
Es quizás en este nivel donde la presencia y permanencia del terapeuta se hace marcadamente emocional, mas alejado de un discurso verbal, mostrando la consistencia, la confianza, la cohesión y la posición de
poder proveer al paciente de los elementos necesarios para salir de estos estados. No obstante, siempre aparece en el paciente límite la marcada tendencia a la idendificación con un objeto, que finalmente introyectado , tenga la suficiente solidez para que sea capaz de dar sentido al caos interno, lo que determina y asegura su permanencia. Por ello se incrementa la demanda abrumadora del boderline así como la dependencia. A la vez aumentan las vivencias proyectadas de destrucción, exclusión o abandono finales, sumándose a su ansiedad.
En los momentos de verbalización, cuando expresan afectivamente su colocación transferencial frente a objetos externos, de forma persecutoria, masoquista, sumisa, victimosa o querulante, muestran lo que va a acontecer cuando se consigue llegar a una situación directamente transferencial en el encuadre. La mayoría de las veces se muestra en forma de tempestades afectivas, facilitando así información previa. Su gestión , y ello ya supone un giro en el plano de la comunicación, permite una mayor amplitud para introducirse en lo representacional de su torrente afectivo y pulsional.
La división entre los niveles expuestos, es mas didáctica que real, ya que en la clínica podemos observar alternancias entre ellos.
Tal vez a través de una viñeta clínica, podamos distinguir mejor estos acontecimientos.
Carmen** vino a tratamiento hace unos años, a causa de la muerte reciente de su padre. Trabaja como auxiliar administrativo hace dos años en una multinacional, puesto que ocupa tras varios cambios laborales. Fué remitida por su médico de cabecera, ya que éste presenció en su consulta lo que denominó una fuerte crisis histérica, poco después de que el padre falleciese.
Al principio se presentaba con un aspecto contenido, silenciosa, inhibida, poco habladora y decía sentirse profundamente deprimida. De lo poco que manifestaba era que ya no le merecía la pena vivir, y que al ser la pequeña de una familia numerosa, detestaba la idea de tener que quedarse a vivir con su madre con la que continuamente discutía, tal como los hermanos querían. Solo hacía dos años que había abandonado la casa familiar , ya que un hermano alcohólico, unos años mayor que ella, había salido de un largo internamiento y su madre le acogió en casa. Ella, que era la única hija que vivía con los padres, se sintió desplazada y decidió irse a compartir un piso con unas compañeras de trabajo, fantaseando que poco después se iría a vivir con uno de sus jefes, con el que mantenía relación y estaba en vías de separación, pero esto nunca sucedió. Verbalizaba sentirse tremendamente fracasada.
Desde entonces y según ella, no hacía mas que dar tumbos, había perdido mucho peso, apenas tenía ganas de trabajar y le costaba levantarse por las mañanas y dirigirse a su empresa. Al regresar, se metía en la cama hasta el día siguiente, prometiéndose que nunca más iría. Otras veces visitaba bares o cafeterías hasta altas horas de la madrugada, y confesaba, en un tono ufano, que se acostaba con el primer hombre que se le insinuase. Al día siguiente solo pensaba en como quitarse la vida.
Pasado un tiempo se mostraba inquieta en las sesiones, si bien a veces intentaba hablar de sí misma con la mirada clavada en el techo, a modo de monólogo, a la vez que buscaba objetos en las numerosas bolsas que portaba. Otras veces necesitaba levantarse, para coger algún objeto de su abrigo, para volver a sentarse con aspecto crispado. También movía negativamente la cabeza si escuchaba alguna devolución o señalización, o las interrumpía para volver a coger cualquier objeto.
A las pocas semanas y sin sorprenderme excesivamente, vino a una sesión retrasándose unos minutos, mucho mas convulsa, crispada, inquieta y con tal grado de ansiedad que casi temblaba.
Transcribo un fragmento, de una rápida sucesión de frases y actuaciones que tuvieron lugar, sin que yo hiciese ninguna intervención:
“Realmente no se a que vengo aquí ….. no me haces ni caso. Busco soluciones y tu no haces mas que estar callado y no me las das. Cuando me hablas, no dices mas que bobadas que a veces ni entiendo. No sé que va ser de tus pacientes como los trates igual que a mi. No entiendo como un médico puede ser tan inhumano.” Se levantó varias veces del sillón intentando buscar objetos inexistentes en su abrigo. Temblorosa, rompió a sollozar amargamente, a la vez que me lanzaba una mirada de odio y rabia estremecedoras, y se hundía en su asiento. Al poco tiempo sonrió y siguió, alzando mas la voz : “ahora comprendo… solo quieres mirarme , ya sé que estoy muy buena. No te intereso nada como persona . Todos los hombres sois iguales y tu no vas a ser distinto. Seguro que has pensado en acostarte conmigo. ¿A que no eres capaz de decirlo? Yo sé lo que gusto a los hombres …” Al tiempo que se levantaba, se alisaba la falda y con los brazos en jarras se insinuaba mediante una postura francamente provocadora. Al poco tiempo volvió a sentarse nuevamente , mostrándose embargada y sumida en un llanto inacabable y profundo.
El drama que tuvo lugar en aquellos instantes , junto al volcado de afectos y actuaciones en rápida sucesión, era algo que difería de las sesiones anteriores, en las que se había mantenido en silencio de forma defensiva frente a la tormenta que se desató; si bien contratransferencialmente lo veía aproximarse, no esperaba que fuese de forma tan tempestuosa y vehemente
Aquello no fue mas que el principio de una serie de sesiones, donde los contenidos fluctuaban de forma muy parecida. Los furiosos y rabiosos ataques, hacia mi persona y como terapeuta, con la quejas de cómo estaba siendo tratada por mi , se mezclaban con el llanto por el dolor de sentirse rechazada y malentendida o incluso maltratada de forma injusta. A la vez demandaba implícitamente de forma abrumadora más atención y asistencia. Seguramente como espejo de un objeto interno, persecutorio, cuestionador y excluyente, frente a un self debilitado, deprimido, desvalido e impotente. Todo ello en una rápida sucesión de asignaciones entre ella y mi persona como terapeuta. Y a su vez de forma escindida, la acusación de mi lubricidad junto a actuaciones claramente seductoras y provocadoras. Tal vez como forma de conservar al objeto idealizado que sentía atacado y perdido, y no muy alejado del ritual promiscuo que ejercía intermitentemente en sus excursiones nocturnas.
Si escogiéramos únicamente el fragmento reseñado, podría pensarse claramente en una transferencia psicótica, donde la atmósfera emocional creada por su gran intensidad, aparentemente obturasen cualquier posibilidad de acercamiento y comprensión hacia la naturaleza psicodinámica de su trastorno. No obstante se intercalaban otras sesiones, donde sorprendentemente era capaz, mediante la palabra, de intentar aproximarse a sus variables estados. Eso sí, negando en principio cualquier señalamiento, devolución y mucho menos interpretación. Además, aún a pesar de tener un mutuo sentimiento de que cualquier sesión había servido para entender sus estados, se instauró durante mucho tiempo un ritual consistente en que al final de la sesión , y de forma totalmente independiente y escindida del material trabajado anteriormente, reflejaba a la hora de la despedida casi de forma sistemática: “No sé si vendré a la próxima sesión. A lo mejor me pierdo por ahí y no vuelvo…..” A lo que no tardé en aprender a responder : “ te espero a la misma hora como todos los días”, asegurando mi permanencia.
El fragmento expuesto, como muestra del clima emocional a que fui sometido por la paciente, no se corresponde con el trabajo tranquilo y casi rutinario que muchas veces llevamos a cabo mediante la palabra , como vehículo representacional con su afecto, en pacientes neuróticos. Sin embargo contienen tal riqueza de elementos, que muestra de forma clara y rotunda y casi en un instante, a qué fuerzas internas se encuentra sometida la paciente, pero expresado de forma muy diferente. No deja de ser una forma de comunicación, donde el afecto y las defensas se expresan alejados de la palabra.
Como en Carmen , mediante la irrupción tormentosa, rompe su parálisis inicial defensiva, que se manifestaba verbalmente de forma monótona y reiterativa . La escisión se mostraba a través de actuaciones corporales y gestuales, dando noticia contratransferencialmente de lo que estaba gestándose. Es cuando se produce un instante de veracidad y autenticidad, que sin embargo no deja de producir un impacto en el terapeuta.
Kernberg refiere que, a propósito de las tormentas afectivas, el dominio en la transferencia de varias diadas de relaciones objetales mutuamente escindidas, pueden ser pulsionales o defensivas en la relación entre sí.
Puntualiza que, el análisis de la disposiciones transferenciales, que van emergiendo y cambiando rápidamente, revela un repertorio que generalmente es mas bien reducido de relaciones objetales dominantes.
Aconseja diagnosticar los desarrollos de la transferencia momento a momento, con el fin de que estas díadas puedan ser elaboradas gradualmente.
Efectivamente confeccionar contratransferencialmente, supone inicialmente meditar acerca de los fuertes sentimientos que suscita una situación así, en los que muchas veces podemos sentirnos atrapados ,ya que el peligro reside en la exteriorización o incluso la “contractuación” de estos. Sin entrar, por el contrario en una actitud pasiva o amordazada que haga emerger finalmente una respuesta contratransferencialmente negativa. Tal vez habría que demorar y contener hasta que el clima permita construir y dar sentido al acontecimiento que está teniendo lugar, formulándose a través de la contratransferencia analizada.
Nuevamente Kernberg agrega, a propósito de la escisión implícita del terapeuta, que una parte de su atención se incluye en el lazo transferencia – contratransferencia , y otra permanece como el “otro excluido”, llevando a cabo la tarea analítica de forma simbólica, consolidando así la relación triangular edípica a lo largo de las representaciones diádicas en regresión.
Desde la visión de Green, la búsqueda representacional sin embargo, tropieza con el miedo a que se active una situación traumática. Este autor señala la “posición fóbica central” característica del paciente límite, que le obliga a retraerse ante la posibilidad de cualquier forma de reconocimiento traumático de su experiencia, tratando de eliminar y destruir cualquier representación del conflicto, evitando así una relación objetal determinada. Asimismo refiere que con ello, los esfuerzos activos del paciente por destruir la expresión representacional pueden reflejar tanto una defensa general contra la activación de una situación traumática, como una identificación inconsciente concreta con un objeto muerto o destructivo.
Por ello muchas veces aparecen de forma casi espontánea, desde la posición del terapeuta, acercamientos mas expresivos de lo emocional, relegando, ante su rechazo, lo interpretativo. Estos acercamientos se manifiestan como herramientas que permiten una mayor integración e implicación yoica por parte del paciente limítrofe.
Estos recorridos, por otro lado, deben ser elaborados y reorientados hacia el encuadre y evidencian ocasiones de veracidad en el analista, mostradas más a través de actitudes y gestos que de palabras.
En el caso de Carmen, nuestra paciente, hubo dos acontecimientos que modificaron el curso del tratamiento. Ambos fueron constituidos por dos enfoques alejados del material verbal interpretativo, haciendo alusión a mi presencia emocional, de forma significativa.
El primero consistió en ocuparme del impacto que supuso para ella, la muerte de su madre unos cuantos meses después de la de su padre. La redacción de informes para la solicitud de su baja laboral, las entrevistas con la familia preocupada por el agravamiento de su cuadro, así como el inicio de una mediación, facilitaron la elaboración del complicado duelo que para ella supuso este acontecimiento. Me significó como la referencia poderosa y resolutiva donde ubicar el amparo que nunca encontró en la figura de su madre.
Un segundo acontecimiento, consistió en una respuesta contratransferencial exacerbada en sintonía con su volcado afectivo en plena tormenta, en un intento de establecer un límite. Al alzar la voz y responder en pocas palabras con el mismo contenido afectivo airado , lejos de producir una retracción, hizo cambiar su modo de comunicación y tras un silencio, comenzó a hablar mas pausadamente y de forma más reflexiva. Después de ser reconducida la situación , consiguió expresar que hasta entonces no había experimentado una forma de atención tan importante por mi parte como hasta ese momento.
Mientras que la respuesta, valorada por mi como una contractuación frente a lo que estaba siendo una identificación proyectiva, hizo que la paciente diese un mayor índice de veracidad a lo que estaba ocurriendo. Tenía que responder en la misma tonalidad afectiva, para sentir que se ocupaban de ella, de una forma auténtica.
Ambos acontecimientos casi simultáneos en el tiempo, permitieron atenuar la aparición de los estados tumultuosos afectivos y paulatinamente poder elaborar sus defensas. Para después traducir sus afectos en relaciones objetales , que posteriormente puedan ser abordados desde un encuadre mas neutral y tradicional, con mayor intervención de la palabra.
La enorme combinación e intensidad de afectos que son capaces de desarrollar los pacientes limítrofes, junto a las defensas características y la dificultad de elaboración pulsional, hacen que la utilización de la contratransferencia pase a un lugar predominante, en detrimento del material asociativo. Lo que inducen mediante su forma de comunicación, debe ser traducido, en forma de representación. Esto es lo que hace que el trabajo con estos pacientes , sea difícil pero también fascinante y atractivo.
Fernando Soriano Schulz
Médico Psiquiatra. Psicoanalista.
Miembro del Centro Psicoanalítico de Madrid
E-Mail: soriano1@telefónica.net
** Carmen es en realidad un ejemplo prototípico confeccionado a través de fragmentos de tratamientos reales. No corresponde a ninguna persona física real.
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