Congreso CPM Caceres 2011
Abstract: A través del presente trabajo se intenta realizar una reflexión acerca de los aspectos teóricos, estructurales, técnicos, transferenciales y contratransferenciales que dan un carácter especial al tratamiento con pacientes deficitarios. Tanto en el sentido de Kilingmo, como desde las fallas estructurales en las identificaciones narcisistas tempranas, este tipo de pacientes presentan una particular forma de transferencia.
Ello condiciona no solo los aspectos terapéuticos sino tan siquiera aspectos vinculares que mínimamente faciliten un tratamiento analítico, ya que se producen un alto grado de abandonos, dificultades a la hora del manejo hospitalario o en el ámbito de la sanidad pública a cualquier nivel.
Desde el contenido contratransferencial y la posición frente a las diversas y cambiantes formas de transferencia, se mencionan estrategias breves, que logren posicionar al analista lo antes posible como objeto de relación que posibiliten el establecimiento de una alianza, la gestión o sencillamente el seguimiento de este tipo de pacientes. Intervenciones que en muchas ocasiones, van mas allá de la interpretación, señalización o confrontación, en un intento de formar parte del universo relacional y emocional del mismo, posibilitando finalmente al establecimiento del inicio de una posible vía terapéutica analítica convencional.
Agradezco a la Organización del Congreso y a la formación de la presente mesa, el poder ocuparnos, de la revisión de los aspectos que nos permiten aproximarnos desde diversas perspectivas al llamado “paciente difícil”.
Hablamos de intervención y no de tratamiento o procedimiento, como un intento de acercamiento a la esfera objetal de este tipo de pacientes, por sus características intrínsecas que referiremos a continuación. Se persigue el poder ser percibido, advertidos y discriminados como objetos, en el menor tiempo posible, de una forma estable, que nos procure la oportunidad de poder iniciar o proseguir una relación terapéutica fructífera; si bien siempre ésta contendrá características inherentes al encuadre que surja a lo largo del recorrido por las particularidades distintivas inherentes a este tipo de enfermos.
“Paciente difícil” no constituye de por sì una estructura clínica, ni un grupo homogéneo de pacientes. Más bien se trata de patologías con una serie de características comunes, pero que en esencia atañen más a la contratransferencia, y que a su vez crean serias dificultades en la relación y comunicación. Es frecuente encontrarse con psicopatología grave e importante no detectada inicialmente, apareciendo un nivel de gravedad no sospechada y que a menudo irrumpe en cierto tramo del proceso analítico.
Por otro lado, se trata también de personas que son visitadas antes por parte de equipos de atención primaria u otros especialistas que por el psiquiatra o terapeuta. Las serias dificultades de rapport, hacen que sean remitidos finalmente a tratamiento. Y como no, también en un Servicio de Urgencias o planta hospitalaria, donde pueden presentar serias complicaciones que consigan hacer peligrar la estabilidad del entorno, atentar o boicotear la atención sanitaria, o incluso rozar episodios de puesta en acción de actitudes agresivas u hostiles.
No hablamos de pacientes con organizaciones sólidas, con quienes se puede conseguir un encuadre estable, y realizar un intento de alianza terapéutica eficaz, sino que a menudo hay que entrar en situaciones interpersonales, que o bien están deterioradas desde su comienzo o aparece su menoscabo a lo largo de la situación terapéutica. En definitiva, se trata de pacientes que se ven estructurados entre el conflicto y el déficit. El predominio de uno u otro parámetro, determinan el tipo de patogenia, la gravedad del cuadro y las vicisitudes del vinculo paciente/terapeuta.
Dependiendo de la preponderancia, muchos autores hablan de mayor o menor grado de evolución en este tipo de organizaciones. Esto es lo que conforma en parte las dificultades diagnosticas, las aproximaciones contratransferenciales y la técnica.
Junto al desarrollo del psicoanálisis clásico, basado en el conflicto inconsciente entre pulsión y prohibiciones internas, surgió desde el principio la sospecha y finalmente el convencimiento de que hay algo más que puede interceder en la estructuración del aparato psíquico. También las interpretaciones basadas en la dinámica del conflicto, aún a pesar de poder estar cargadas de un gran rigor técnico, centradas entre lo anteriormente mencionado, muchas veces hacen que el paciente no haga modificaciones desde su estructura, permaneciendo imperturbable en su patología.
Ya desde Ferenczi nace la sospecha de la posibilidad de que pueda haber otro tipo de fallas deficitarias en la estructuración . Fairbain, con la internalización de objetos agresivos o insatisfactorios, y la consiguiente escisión yoica, apunta en esta dirección. Balint con su teoría de la falta básica y Winnicot con la necesidad del holding facilitador por parte de las figuras cuidadoras, podrían ser algunos de los predecesores en señalar aquellos aspectos que pueden generar estos cuadros deficitarios. Kohut formula de manera mas explicita la comprensión de la patogenia de los trastornos psíquicos, a partir de conceptos distintos, conflicto y déficit, recogiendo nuevamente la noción de trauma, pero esta vez adscrito al fallo en las funciones parentales. Finalmente Kilingmo en 1989 define, con el criterio hoy más ampliamente aceptado, el déficit estructural, con los avances teóricos que tienen lugar a partir de estos años.
Frente al desarrollo de lo que podría llamarse modelo pulsional, vigente a lo largo del la
primera mitad del siglo pasado, surge el modelo relacional, que se genera a partir de la mayor delimitación del concepto de déficit, que se amplia a finales de la segunda mitad del siglo pasado. Parecería que el desarrollo según Sterba de un yo observador, a través de la interpretación e insigth se opusiera a formas de vinculación e interacción mediante un desempeño y presencia distinta del analista constituyendo aparentemente corrientes que entran muchas veces en posiciones irreconciliables a la hora de sus aplicaciones técnicas y manejo de la transferencia. Depende desde donde y como sea considerado al objeto.
La delimitación del mismo, o las posiciones que adquiere en cuanto a interno o externo y la relación entre ellos, constituyen un cierto acercamiento integrador, inserto en la teoría de las relaciones objetáles, en el sentido Kerngberiano. El como éstas quedasen constituidas establecen posteriormente formas de vinculación y de comunicación determinadas, con lo que la concepción de la transferencia y la posición del analista, o los aspectos técnicos o interpretativos se verían modificados divergiendo de la línea clásica.
Sin embargo, no es intención mediante el presente trabajo mostrar que distintos recorridos existen partiendo de las diversas corrientes en psicoanálisis que tratan de conceptualizar tanto el conflicto como el déficit.
No obstante hay toda una sucesión de términos en la literatura psicoanalítica que hacen alusión desde diversas vertientes a lo que ahora estamos comentando; así por ejemplo términos como:
“repliegue narcisista”,
“fijación temprana a objetos originales”,
“incapacidad de simbolización”,
“transferencia masiva, primaria o psicótica”,
Funcionamiento en “identidad de percepción”,
“invasión del proceso secundario por el proceso primario”,
“traumas tempranos”,
“imposibilidad de establecer una relación objetal”,
“simbiosis maligna”
“defecto de narcisificacion”
“psicosis blanca”,
“pensamiento operatorio”
“estructuras caracteriales”
Intervienen a la hora de definir diversas formas patogénicas de este tipo de estructuras.
Lo mismo que cuando hablamos del paciente difícil, desde la posición contra transferencial todos conectamos desde nuestra experiencia con lo que conceptualmente significa.
En cuanto a la estructuración del self bajo la situación deficitaria, aparecen descritas una serie de características a lo largo de la literatura psicoanalítica que ya conocemos:
Dificultad de cohesión del mismo,
Difusión y fragilidad de la identidad,
Tendencia y angustia de fragmentación,
Tendencia hacia la simbiosis
Utilización de mecanismos primitivos, al servicio de la exclusión de representaciones dolorosas de la cadena simbólica: como son la escisión – denegación – identificación proyectiva – idealización – o posiciones de omnipotencia
A efectos de mencionar mas adelante los elementos técnicos del acercamiento hacia el componente deficitario de este tipo de pacientes, me gustaría resaltar algunos aspectos que me parecen más relevantes en una situación sujeto/ objeto:
En primer lugar, y paradójicamente, la pobreza en la constitución del self, conlleva tanto alejarse del objeto externo para mantener el equilibrio precario de su estructura, como el aferrarse al mismo. Todo ello para encontrar en su contacto el sostén tan necesario.
El otro funciona como garante de la integridad del mismo. Oscila pues, entre una gran angustia de abandono, y una situación anhelante de fusión, que le garantice la no- fragmentación y calmar las ansiedades inherentes a la misma, y un brusco alejamiento del otro. Ello conduce en ocasiones a una tremenda dependencia del objeto externo. Mediante este tipo de movimientos ambivalentes, los frágiles límites del self se ven debilitados, ya que prioriza la búsqueda de la permanencia del objeto. Las investiduras y desinvestiduras del objeto fusional, pueden ser tan rápidas y violentas, que hacen aparecer una sensación gravosa y poderosa de vacío, de angustia y de vivencia de pérdida de objeto. Si todas las investiduras se ven amenazadas la experiencia se caracteriza por «lo blanco» como apunta Green.
En defini
tiva necesita instalarse en la distancia precisa de que para mantener la organización precaria del self, y la necesidad de permanencia y fantasía de completud a partir del objeto externo. Por ello pueden moverse entre la sumisión, o el intento del control del otro. Esto lo veremos en el ejemplo clínico que expondré más adelante.
Por otro lado, y dependiendo del grado de déficit representacional, se verá afectado y perturbado el proceso secundario. El punto de partida vendría constituido por una dificultad de articulación entre el cuerpo y las representaciones psíquicas. Articulación que cuando se da permite el desarrollo de la capacidad simbólica y la imaginación, pero cuando falta trae como efecto descargas pulsionales perentorias, directas y repetitivas en el cuerpo, en los actos y con los otros, con poco procesamiento simbólico a través del pensamiento. Esto es lo que le hace afirmar a Green, que «los límites del espacio psíquico son, por un lado, el soma, y por el otro, el acto.” O si recurrimos a la recién fallecida Joyce Mc Dougal, se trata de que” ha sido un bebé mal escuchado y mal interpretado, sin haber recibido una correspondencia a sus demandas pulsionales y afectivas.
Desde esta perspectiva, ello conlleva la formación de un self en el niño, precoz y frágil, que necesita sostenerse a través de la construcción de fantasías de grandiosidad e independencia impulsado por el sentimiento de que no puede esperar nada del objeto. Se trata por tanto de una autonomía prematura basada en la identificación con un objeto omnipotente e idealizado naturalmente construido subjetivamente, estructurándose una fantasía mediante la cual el “objeto soy yo, puesto que no puedo esperar nada de los otros».
Lo cierto es que pueden existir ciertas evoluciones que permiten alcanzar una internalización de representaciones objetales, de forma que pueden producirse conflictos inconscientes llegando en su expresión a enmascarar el déficit. Esta sería una del las características fundamentales del paciente difícil, y como nuevamente refiere Joyce Mc Dougal, desde esta perspectiva no hay cuadros puros, dado que la complejidad del sujeto no permite la mayoría de las veces hacer divisiones tan claras.
Kilingmo distingue entre transferencia del conflicto y transferencia del déficit. En la primera afectos e impulsos van dirigidos hacia objetos que se han internalizado de forma significativa, y posteriormente puestos sobre el terapeuta u objeto externo en busca de la resolución del conflicto. En el caso del déficit, las necesidades que hemos referido anteriormente, van dirigidos hacia objetos que no han sido internalizados. Quizás esta simple distinción, nos sirva para definir nuestro trabajo frente a estos pacientes. Además en el segundo caso, cabria distinguir como refieren algunos autores, entre ansiedades de separación y ansiedades de diferenciación. En las de separacion , hay una angustia que se produce en la medida en que el objeto permanece y se consolida..
En el segundo supuesto, ocurre cuando predomina un estado narcisista menos evolucionado donde no ha habido una suficiente diferenciación entre el self y objeto. La importancia de esto último, consiste en que los movimientos interpretativos desencadenan actitudes de rabia, rechazo u hostilidad tal vez porque imprimen un carácter de autonomía y separación del objeto, que no son toleradas. Esto podría explicar el viraje en la transferencia de este tipo de pacientes, aun cuando toda la la actitud técnica interpretativa se ha realizado con todo el esmero y diligencia posibles. El asombro y extrañeza, junto con el posible bloqueo provocado a veces por las depositaciones negativas y masivas que realiza el paciente, conducen en no menos ocasiones a actuaciones, como negativización progresiva de la transferencia, ruptura del marco o interrupciones de los tratamientos. De ahí la importancia en la detección rápida de aquellos aspectos deficitarios que puedan residir de forma más o menos latentes en el paciente, y el intento mediante intervenciones breves, de ubicarlos.
¿Como situarnos entonces ante este tipo de pacientes, de forma efectiva y en un tiempo que nos permita sostener, avanzar o tan siquiera iniciar un tratamiento ¿
Antes una viñeta clínica:
Margarita es una paciente cercana a los 60 años, que padece todo un compendio de enfermedades somáticas: Insuficiencia cardiaca, Diabetes, Hipertensión Hipotiroidismo, Obesidad Mórbida, Crisis de Bronco espasmo, Hernia de hiato, y Apnea del sueño. Cuadros que han sido largamente diagnosticados y correctamente tratados desde hace años. Hasta aquí un paciente polisindrómica como muchos que se ven en asistencia primaria, si no fuera porque en los últimos 5 años, y prácticamente desde que se emancipo una de sus hijas, ha asistido cerca de 300 veces al Servicio de Urgencia Hospitalario de su demarcación, y ha puesto cerca de 450 avisos domiciliarios, para ser visitada por médicos, enfermeras y asistentes sociales. Siempre lo solicita con carácter de premura, bajo una tremenda ansiedad que trasmite a los profesionales cada vez que hablan con ella, y pretextando crisis de disnea intensa, mareos por hipoglucemias, crisis hipertensivas o imposibilidad de poder caminar por los extensos edemas en extremidades. Los facultativos se movilizan rápidamente ante el temor de que se trate de un agravamiento de los múltiples cuadros que padece. Si no lo hacen con celeridad o valorada negativamente la posibilidad de visita, entra en cólera y recrimina con violencia su desasistencia, siendo capaz de llamar una ambulancia, al servicio de Urgencias o incluso a la policía, para ser diagnosticada correctamente la descompensación del momento. Una vez que es atendida, y a ser posible realizadas numerosas pruebas diagnosticas se tranquiliza, se muestra aparentemente amable y agradecida, aunque solo por unos pocos días. Curiosamente nunca ha puesto ninguna reclamación. Prácticamente ha sido vista por todos los facultativos de su centro de referencia, y ninguno quiere hacerse cargo de la paciente. Incluso en el hospital tienen una plantilla informática con sus dolencias y antecedentes, donde es añadida la patología del momento, habiendo sido hospitalizada rara vez para compensarlas. En sucesivas consultas psiquiátricas, no ven cuadro psicopatológico urgente en las visitas realizadas, cuando ha accedido a ello, manteniendo diagnósticos vagos, y en ningún momento ven indicaciones de ingreso. Además dice ser intolerante a cualquier psicofármaco prescrito. La gerencia de su demarcación, tampoco sabe ya como actu
ar de forma operativa para frenar la disposición de esta paciente y esta constreñida por una posible desatención, agravamiento y desenlace dramático de su patología.
Difícil Verdad.
A tenor de lo mencionado anteriormente, destacar la habilidad y capacidad de presión y manipulación para disponer cuando quiera de un objeto que calme y mitigue todas sus ansiedades.
Que podemos decir que es lo que fue realmente útil para que en un espacio relativamente corto, hubiese cambios sustanciales en su actitud, al hacerme cargo de ella ¿
Se precisaba en primer lugar una reelaboración del vinculo, distinto a lo recriminatorio y las reprobaciones que había recibido, y que tan en contra iban de su búsqueda de solidez y permanencia. Al mismo tiempo, surgía un intento de crear un marco donde progresivamente fuese creciendo la confianza hacia mí como objeto. Para ello fueron útiles lo que Kilingmo viene a llamar como interpretaciones positivas desde el principio. Como recordarán:
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El carácter subjetivo de la experiencia y ansiedad de lo que en este momento está viviendo, es entendible por otra persona.
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Que su experiencia es valida
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Que su comportamiento puede ser valido frente a las circunstancias que lo están motivando.
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Que la paciente piensa que la actitud que está tomando, o la respuesta emocional que está teniendo es comprensible frente a las circunstancias que lo motivaron.
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Algo que provoca ansiedad, es algo que verdaderamente provoca ansiedad.
El objetivo consiste en buscar una firmeza mediante mi presencia emocional, que intenta ser constante y demostrable, invitándola inicialmente a que telefonease cuando sintiese que precisaba algo, para hablar directamente conmigo. Por supuesto devolviendo la llamada cuando pudiera realizarlo, tras un tiempo registrado contra transferencialmente y cada vez más dilatado.
Muchas conversaciones telefónicas, prolongadas inicialmente, hacían que evacuase las ansiedades que procuraban la distancia. Si detectaba ademanes de romper la relación, yo convocaba una entrevista urgente, evitando el constante llamamiento de mi presencia. En más de una ocasión colgaba el teléfono y parecía que todo había acabado. Al poco tiempo llamaba yo, y nuevamente se restablecía todo como si nada hubiese ocurrido. Estos bruscos virajes, constituían verdaderos atentados a la hora de fijar los límites entre ambas identidades. Significaba a su vez un constante ejerció contra transferencial, dilucidando mis propias ansiedades de las que me proyectaba, la veracidad de su reproches, los sentimientos de culpa que generaba, así como la agresividad e impotencia que lograba trasmitirme.
Cuando lograba pasar a un plano menos deficitario, y parecía abierta a la escucha, yo intentaba una breve y restringida devolución del contenido contra transferencial; siempre en el aquí y ahora, En ocasiones, si la situación lo requería, con vehemencia, poniendo nombre a su rabia, a su miedo, al daño que intentaba inferir en mi, a su presunción, o al intento de control que emanaba de ella, y sobre todo al impacto de su agresividad cuando esta surgía. Estas devoluciones casi tomaban el aspecto de constituir una contra actuación, que siempre trataba de medir para no amenazar al vínculo. A veces se producían series de actuaciones y contractuaciones, dentro del marco que se intentaba construir, midiendo contra transferencialmente los límites hasta donde podía llegarse. Paradójicamente, esto lograba en casi todas las ocasiones, dar un viraje a la atmosfera creada por ambos, y continuar con un clima de diálogo que permitía pasar a otro nivel más interpretativo. Comenzaban a caber señalamientos y confrontaciones, que muchas veces finalizaban pidiéndome excusas la propia paciente. Inmediatamente yo pedía que colaborase para ver que podía aportar ella, de manera que las cosas pudieran reconducirse y hacerla sentirse mejor. Naturalmente aprendí a esperar a que en el próximo encuentro, hubiese mayor ataque al vínculo, por lo que ella había sentido como excesiva aproximación, Pero cada vez se traslucía que algo había internalizado tras nuestro último encuentro
Todos estos aspectos claramente relacionales, que sin duda tenían componentes subjetivos en cuanto a mi respuesta, por momentos he de confesar a veces un poco a la desesperada, fueron muy lentamente conformando elementos que reafirmaban un marco interno reasegurador. Llegó un momento en que sentí de forma clara, que entendía a la paciente, su dinámica, sus ansiedades y sus requerimientos. A la vez que me sentía más inmunizado frente a sus ataques, y me permitían intervenciones mas medidas. Esta sensación de comprensión, es algo que si he sentido muchas veces frente a este tipo de pacientes, y que sin duda es captado por los mismos. Es un momento de afianzamiento, que hace cada vez menos vulnerable la posible ruptura. Y que constituye sin duda un momento de inflexión, que abre otras posibilidades. En muchas ocasiones suelen ser recíprocos, mediante gestos o sonrisas, que son registrados contra transferencialmente, con una sensación de mayor firmeza y armazón.
Margarita comenzó a bajar sus requerimientos, reclamaba menos de atención médica, y en el Servicio de Urgencias debieron de agradecer no tener que utilizar tanto la plantilla antes referida. Hubo dos meses que ni siquiera los visitó. Nuestras entrevistas telefónicas fueron espaciándose, y me sentía progresivamente con mayor libertad para poder concertar los encuentros. Parecía que lentamente disminuían su omnipotencia y necesidad de control.
Se le refirió que podía ser asistida algunas veces por semana por una persona procedente de un voluntariado que conversara con ella y se empezó a tramitar la asistencia, aún a pesar de sus enormes dificultades médicas, a un centro de día geriátrico del ayuntamiento, cosa que tardó en admitir, pero a la que finalmente asintió.
Tal vez podríamos decir con T. Ogden, que mediante este tipo de estrategias, se crea lo que él llama una matriz intersubjetiva de significados, que permite la creación de símbolos, por supuesto no siempre verbales. Esto facilita el entendimiento del proceso, pero sobre todo aborda aspectos del mundo interno del paciente, que hasta ese momento carecían de significado. Su ausencia interfería de modo importante en cualquier tipo de relación. Simultáneamente, y siguiendo a este autor podemos añadir que el terapeuta mediante su propia subjetividad y bagaje simbólico, permite una actualización y mejora del vinculo, facilitando que sea más abordable. Ello contribuye a la estructuración de un marco que finalmente facilite técnicas sobre todo basadas en la interpretación.
Hace unas pocas semanas, apareció una encuesta en un diario de tirada nacional. Se trataba de percibir el nivel de confianza que el ciudadano español tenía en instituciones, entidades o colectivos. Científicos y Sanitarios aparecían entre los primeros lugares. Son previsiblemente los estamentos a través de los cuales siente más amparo por la veracidad y certeza que suelen divulgar y trascender.
Pero a su vez interiorizarlos, puede significar una nueva doctrina, una nueva forma de religión que actúan mediante su intercesión, como elementos capaces de alejar el dolor y el sufrimiento. Sin desmerecer los grandes avances médicos, farmacológicos o quirúrgicos, estos acrecientan la fantasía no ya de inmortalidad, que sería una forma de reconocer implícitamente la muerte, sino como acuñaba una periodista británica recientemente, de amortalidad; la inexistencia y negación de la misma.
Al respecto, lo que mencionaba un paciente que al trasmitirle el trastorno importante que padecía, refería: “Es imposible Doctor, yo me tomo todas las mañanas mi ración de antioxidantes, sin fallar ni una”
La otra posición, sería la de una paciente de estructura paranoide que cada vez que venía a consulta, traía con un listado enorme sacado de libros de divulgación y de Internet, conteniendo las acciones de cada neurotransmisor. A lo largo de su exposición intentaba trasmitirme algo así como que dejase de hablare mediante latinajos complejos dado que ella sabia del mismo lenguaje, lo cual le hacía sentirse bastante más segura pudiendo controlar cualquier situación. Obviamente en ningún momento le hablaba o utilizaba esos términos.
Llevado al extremo, como critica a lo que ahora estoy mencionando, el mensaje que trasmite una joven escritora alemana, Julie Zeh acerca del quebrantamiento de esta nueva fe:” hoy, la nueva bruja que ha der quemada en la hoguera, puede estar representada por una joven mujer, embarazada, fumando en cualquier aeropuerto de Estados Unidos o Europa”.
Volviendo a Margarita, nuestra paciente, parece que ella se aferra a aquello que el entorno profesional le procura para poder sobrevivir a tenor de lo que hemos mencionado anteriormente con lo que aparentemente puede superar sus ansiedades y su dependencia.
No se sabe si la ciencia en un futuro no muy lejano, le procurará rápido y eficaz alivio a todo ello mediante las rigurosas metodologías científicas. Pero lo cierto es que los modos y formas de aproximación, junto al nivel interpretativo seguirá siendo igual de eficaz y facilite el acercamiento particular y subjetivo a cada uno de estos tipos pacientes.
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*Fernando Soriano Schulz
Miembro del Centro Psicoanalítico de Madrid / soriano1@telefonica.net
