El gesto terapéutico

Esteban Ferrández Miralles

El problema del lenguaje, cualquiera que sea lo que se piense al respecto, nunca fue por cierto un problema entre otros. Empero nunca como en la actualidad ocupó como tal el horizonte mundial de las investigaciones más diversas y de los discursos más heterogéneos por su intención, su método y su ideología. Lo prueba la misma devaluación de la palabra “lenguaje”, todo aquello que, por el crédito que se le concede, denuncia la cobardía del vocabulario, la tentación de seducir sin esfuerzo, el pasivo abandono a la moda, la conciencia de vanguardia, vale decir la ignorancia.

J. Derrida. De la gramatología.

El tema de esta conferencia me lo inspiro una colega, profesora y alentadora del master de arteterapia¹ durante años: Ana Bedouelle. Ella estaba trabajando con un paciente, un chico esquizofrénico en un taller de arteterapia de un hospital psiquiátrico parisino. El chico construye una serie de autorretratos, concretamente seis, “pero el sujeto representado era cada vez tan diferente que no se podía reconocer como la misma persona”. El único rasgo en común que a duras penas se puede localizar es una mirada fija, a menudo verde. Terapeuta y paciente se quedan mirando la serie de cuadros a la espera de que surja algo que de continuidad, sentido, que oriente la acción. De repente el chico dice “Je veut y mettre le temps”, quiero introducir el tiempo, quiero poner el tiempo².

La cuestión del tiempo y del espacio atraviesa toda la historia de la pintura de diversas maneras, y las soluciones del artista han sido múltiples a lo largo de los siglos. La terapeuta al principio le ofrece otro espacio, un espacio mayor para poder ocupar más tiempo: el chico siempre termina sus obras mucho antes del final del taller y también antes que los demás. El paciente pide tiempo, la terapeuta le ofrece espacio. Pero si bien espacio y tiempo se articulan cuasi inevitablemente no es eso lo que el paciente está buscando ahora. Más bien lo que el paciente parece perseguir es cómo representar el tiempo en su producción, en sus cuadros. Poner el tiempo es aquí representar el tiempo, pero no utilizar tiempo, gastar tiempo, consumir tiempo. Se trata de hacerlo presente y figurarlo en la obra.

Si atendemos a las consideraciones de Winnicott sobre la identidad en los procesos psicóticos – del chico se dice que es esquizofrénico -, lo que angustia al sujeto es lo que el autor británico denomina continuidad del ser³, lo que probablemente intenta recuperar a través de sus síntomas. Esa continuidad del ser es la que pensamos, con Ana Bedouelle, que es la que busca el paciente. El tiempo figurado podrá lograr la transición que asegure esa continuidad, que yo soy el mismo todo el tiempo.

Ahora bien, lo que me interesa subrayar de esta secuencia de trabajo clínico, es el hecho muy revelador para mí en su momento , de que la terapeuta formada especialmente en el campo de la palabra – psicoanalista brillante – , se da cuenta que lo ahí hacía falta no era una palabra, no era una interpretación. Ni siquiera valdría una interpretación del tipo: tú quieres poner tiempo en tus retratos para poder saber que eres tú en todos ellos.

Lo que precisa el paciente, y el terapeuta para poder cumplir con su función de mediador, es un gesto, un gesto técnico, un acto, una acción, algo del orden de la ejecución, una mediación gestual, técnica que le permita solucionar el problema de la ausencia de tiempo en sus autorretratos. La ausencia del tiempo en sus retratos, presentida por el paciente, los ha dejado desconectados entre sí y con una merma muy importante de su capacidad de representar, en este caso de representarlo a él.

Las terapias creativas se alimentan de las palabras, la palabra es un mediador esencial en la experiencia terapéutica, pero no el único, y, a menudo, no el más importante. Hay muchas ocasiones en las que el lugar de lo terapéutico lo ha de ocupar un acto, una acción, un gesto. ¿Pero qué es lo terapéutico? ¿De qué curamos, cómo curamos, qué es lo que cura? En el terreno de lo terapéutico, de lo psicoterapéutico al menos, la palabra ha tenido una sobrevaloración, una sobredimensión en perjuicio de otros elementos, que también están presentes, que también concurren en ese proceso que llamamos psicoterapia.

A lo que quiero llegar es a resituar los diferentes elementos que puede utilizar un terapeuta, para poder ofrecer un marco terapéutico al paciente, entre los cuales la palabra es un mediador fundamental, pero no el único, ni necesariamente el más relevante.

Derrida nos enseña en la deconstrucción, sobre todo en su texto De la Gramatología que el orden occidental, al que él llama metafísico, acostumbra a concebir un centro, sea el campo que se trate, un centro sobrevalorado al que se corresponde un otro, desmedrado, infravalorado incluso segregado, denostado…. el otro. Un centro positivado y un otro negativizado.

Así tenemos, lo lleno y lo vacío, lo blanco y lo negro, el día y la noche, la derecha y la izquierda, lo bueno y lo malo, dios y el demonio, el hombre y la mujer, el adulto y el niño. Siempre hay un centro equiparado a lo normal a lo óptimo y un otro que se considera como la sombra.

Podríamos destacar como el universo de las psicoterapias se situaría sobre un eje central, en este caso sería el valor de la palabra. La palabra es el centro y el origen: en el principio fue el verbo… dice la Biblia. En el principio era el Logos, y el Logos es el centro. Derrida es quien acentúa este funcionamiento binario de la cultura occidental, hay un centro divinizado, la palabra, y hay un otro descalificado, secundario, segregado a veces.

Ese funcionamiento binario se ve en multitud de registros:

+	–
día	noche
lleno	vacío
presente	pasado
Dios	Demonio
hombre	mujer
blanco	negro
palabra	acto

En los últimos tiempos y en virtud de diferentes factores, algunas modalidades terapéuticas emergentes, o recuperadas, han ido ocupando un lugar cada vez mayor en el campo de las ciencias de la salud, de las psicoterapias especialmente.

Dos direcciones podemos tomar a continuación, la primera tiene que ver con los elementos que se consideran claves para que se de el cambio terapéutico, la vieja pero nunca caduca pregunta de la efectividad de las psicoterapias, por qué hacer terapia, o si no sería mejor no hacer nada. La segunda tiene que ver con las distintas modalidades de intervención del terapeuta, dirigidas a promover ese cambio terapéutico, esta es la vía que vamos a seguir.

Factores para el cambio terapéutico.

Ese cambio terapéutico se ha explicado en términos de aprendizaje, aprendizajes erróneos que dan lugar a procesos patológicos, o bien en términos de cambio de conducta que trataban de corregir conductas inadecuadas, sin preocuparse de las motivaciones que hubieran dado lugar a esa inadecuación, o bien, en tercer lugar, a procesos que tenían lugar en la relación entre el terapeuta y el paciente.

Esa relación terapeuta paciente, que comprendía tanto lo patológico como las posibilidades de su transformación en una relación más sana, se ha conceptualizado por parte del psicoanálisis tradicional y de las psicoterapias de corte analítico (psicoterapia breve, focal, psicoanalítica, de apoyo…) como un proceso de identificación del terapeuta con el paciente, que permitía a este último, tomar al terapeuta como modelo o como instancia saludable, a través de experiencias denominadas de internalización: internalizar al padre bueno o a la madre contenedora. Unos hablan ahí de internalizar (Gabbard) otros de incorporar (Klein) otros de experiencia emocional correctiva (Hartmann, Kris.…)

En general todos los modelos previos sufren de la misma carencia, es el lugar que otorgan al paciente, un lugar pasivo caracterizado por su incapacidad relativa para aportar gran cosa al proceso terapéutico. Al mismo tiempo son modelos que otorgan al terapeuta un status de poder cuasi absoluto sobre el proceso terapéutico que lo condiciona y lo determina. No es el momento aquí para delinear una crítica de los patrones masculinos que imperaban en la concepción de la relación terapéutica, remito a la abundante literatura sobre la materia.

Desde hace aproximadamente unos 30 años, sin embargo se vienen desarrollando nuevas orientaciones que tratan de pensar la relación terapéutica desde un punto de vista más igualitario, es decir, más intersubjetivo. Así la consideración del paciente también ha ido evolucionando hacia una imagen mucho más participativa, más activa.

En esto han influido tanto los trabajos sobre el desarrollo del sujeto como los modelos explicativos de la infancia y del desarrollo, considero ahí centrales los trabajos de Daniel Stern a partir de sus investigaciones en la Universidad de Ginebra en las cuales realiza una articulación, a mi modo de ver fundamental, entre el psicoanálisis y la investigación basada en la observación de la interacción del bebé con sus progenitores, mediante la filmación y el análisis plano a plano de tales relaciones precoces, que además de revolucionar el psicoanálisis infantil, añadiré que ha revolucionado la comprensión del bebé, de la infancia y del sujeto humano, comprensión que ha dado lugar como veremos a cambios sustanciales de la manera de pensar la relación terapéutica.

Si con Freud teníamos un bebé desvalido y desconfiado respecto del mundo exterior, que buscaba la satisfacción y que dependía del objeto, con Stern tenemos un bebé cuya disposición ante el mundo que lo rodea y ante sus progenitores, no es para nada inerme.

El bebé de Stern tiene una serie de capacidades desde el primer momento, que utiliza sabiamente en sus relaciones, para que precisamente estas no lo reduzcan a esa condición de pasividad y vulnerabilidad. Probablemente de las capacidades más importantes, podamos destacar tres, la primera seria el entonamiento afectivo, un recurso tempranísimo del bebé que lo va a poner a funcionar evidentemente con el progenitor principal que lo cuida, la segunda sería la regulación mutua, la capacidad de afectar al otro con nuestras palabras, comportamientos, gestos… La tercera la capacidad de estar con otro, las maneras de estar con otro, que pueden ser muy diferentes, según Stern. Estos desarrollos, y otros en los que tendríamos que destacar los aportes de Winnicott o los de Ferenczi, nos van a llevar a una consideración muy diferente del paciente, del paciente adulto me refiero, y también de la relación terapéutica.

En la relación terapéutica nos encontramos con un paciente que interactúa con el terapeuta con todos sus medios, como hace el bebé con su mundo externo, para lograr en primer lugar ese entonamiento afectivo del que va a depender la comunicación, y aquello que Winnicott ha destacado como una de las necesidades básicas del sujeto, la necesidad de sentirse comprendido, de sentir que es alguien para el otro, que existe para el otro, y finalmente que es reconocido como tal, es decir como un sujeto, más allá de las concreciones que la relación con el otro luego tenga que especificar.

Esto es lo que va a permitir una mutualidad, una relación de regulación mutua. Esta regulación mutua es una habilidad que surge de nuestros intercambios más precoces, y que nos permite desenvolvernos en muy diferentes circunstancias de la vida.

Para que se de esa regulación mutua, es preciso que surja algo entre los dos partenaires, a ese algo le hemos llamado el tercero, el tercero no es ni más ni menos que ese patrón, ese ritmo, esas normas, que regulan el intercambio entre dos sujetos. Pensemos en cualquier tipo de intercambio por ejemplo entre dos bailarines, es el ritmo el que regula la participación de cada uno, pensemos en la música, es la partitura la que condiciona la participación de cada miembro de la orquesta.

También en la relación terapéutica es importantísimo el papel de ese tercero, que no es ningún sujeto de carne y hueso, pero que sin embargo, está muy presente en los intercambios que se suceden en el marco de una terapia, sea del tipo que sea. Ese tercero, va más allá del terapeuta, no es la voluntad del mismo, tampoco es la teoría que se esté manejando para trabajar NI el modelo desde el cual se trabaja. Es algo que se crea entre el paciente y el terapeuta, a partes iguales, de modo inconsciente, y que además va funcionando según las vicisitudes de la relación. Por ejemplo, es fácil pensar que ese tercero que regula y permite la relación, a menudo se quiebra, se rompe, se destruye, y hay que reconstruirlo. Tiene que ver obviamente con la capacidad de confianza mutua, de confiar en el otro. Precisamente esa capacidad de confiar en el otro es la que determina que lo terapéutico tenga lugar.

El autor que mencionábamos antes, Daniel Stern, formó parte importante durante bastante tiempo porque murió hace ahora un año, del denominado grupo de Boston. El Boston Change Study Process Group (BCSPG) del que forman parte: el mismo Daniel Stern, Louis W. Sander, Jeremy P. Nahum, Alexandra M. Harrison, Karlen Lyons-Ruth, Alec C. Morgan, Nadia Bruschweiler-Stern y Edward Z. Tronick.

Este grupo multidisciplinario compuesto por psicólogos de diversas procedencias y por psicoanalistas, ha emitido cinco informes y una monografía:

(1998a). Non-Interpretive Mechanisms in Psychoanalytic

Therapy: The ‘Something More’ Than Interpretation.

(1998b). Interactions that effect change in psychotherapy: a

model based on infant research .

(2002). Explicating the implicit: The Local Level and the

Microprocess of Change in the Analytic Situation.

(2003). The “Something more” than interpretation revisited:

Sloppiness and co-creativity in the psychoanalytic encounter.

(2006) The Foundational level of Psychodynamic Meaning:

Implicit Process in Relation to Conflict, Defense, and the

Dynamic Unconscious.

(2010). Change in Psychotherapy (A Unifying Paradigm).

Este último título condensa cual es el objetivo principal de este grupo. Para los mencionados autores, el proceso de cambio que tiene lugar en un proceso terapéutico y a qué se debe son las preguntas fundamentales hoy, y su propuesta va a ser que lo decisivo para que ese cambio terapéutico ocurra, va a depender principalmente de la relación que se establece entre terapeuta y paciente.

Los modelos psicoterapéuticos siempre tienden a privilegiar uno de estos dos ejes, el eje de la verdad, ligado a la interpretación y al sentido oculto, reprimido de los síntomas, al cual solo se puede acceder a través de la transferencia. O bien el eje de la relación. El eje de la relación es el que subraya el grupo de Boston como decisivo en los factores de cambio. Para grandes autores del psicoanálisis desde Freud a Lacan, es obviamente el otro, el eje de la verdad, el decisivo. De ahí la importancia del giro que estos autores la escuela de Boston proponen para pensar la psicoterapia. En este sentido creo que se sitúa la reflexión de José María Esquirol en su libro La resistencia íntima, cuando diferencia entre la sinceridad del amigo o la información objetiva y veraz. Qué preferimos, dice el autor, la función afectiva del lenguaje o su función veritativa. Todo esto, suponiendo por cierto, que exista una verdad desprovista de afecto, pura y neutral en su objetividad.

Volviendo al Grupo de Boston, ellos denominan moment of meeting, momento de encuentro, a ese momento que propicia el cambio terapéutico. Para Alejandro Ávila⁴ “el momento de encuentro es el hecho terapéutico que facilita la reorganización del conocimiento relacional implícito (cuando se produce un cambio en la atmósfera intersubjetiva, lo habrá generado un momento de encuentro)”.

¿Por qué lo produce? Porque modifica lo que ellos denominan conocimiento relacional implícito, ¿qué es este conocimiento relaciona implícito?: una suerte de memoria temprana de nuestras relaciones con los demás, que funciona de modo inconsciente pero no reprimido. Creo que no está muy lejos del concepto de mundo interno que empleaban sobre todo los terapeutas grupales dinámicos, como posiblemente tampoco está tan lejos del concepto lacaniano de sujeto supuesto saber.

Siguiendo estos desarrollos llegamos a lo que es el objetivo principal de nuestro trabajo, destacar la importancia de la intervención del terapeuta, no en el sentido de una interpretación que da lugar a la revelación del sentido oculto, reprimido y olvidado del síntoma, a partir de lo cual el paciente de modo mágico recupera su sentido de la vida. La intervención del terapeuta en un contexto intersubjetivo en el cual estamos continuamente interactuando.

Siguiendo la estela de Derrida, que mencionamos al principio, se trata de descentrar la intervención del analista de su modalidad interpretativa, pero también del ámbito de la simbolización lingüística.

Por eso proponemos que en una terapia, la intervención del terapeuta, intervención que tiene carácter terapéutico, que produce cambios, que produce efectos: esa intervención no necesariamente se circunscribe al modelo clásico de la interpretación, como en la interpretación de los sueños, o en los primeros textos freudianos sobre la histeria. Esa intervención tiene un carácter gestual, puede ser un gesto, un silencio, una indicación práctica, una risa, una onomatopeya, un encogimiento de hombros, un abrazo dado o recibido, un apretón de manos, o en el brazo… puede ser mil cosas porque lo que queremos es recuperar un terapeuta que deje de ser una voz en off, que se escucha sin saber desde donde habla. Ese modelo proviene del contexto de la sesión analítica de diván, y ahí debe quedar. El terapeuta que trabaja en un contexto psicodramático, arteterapéutico, u otros… tiene que poder emplear todo su cuerpo y todos sus recursos comunicativos y relacionales para intervenir en una terapia. Estoy diciendo cosas que muchos colegas ya hacen, lo sé, y no han necesitado hacer toda esta teorización para usar sus recursos de modo espontáneo, pero quizá estoy pensando más en aquellos que no se autorizan para intervenir y que se pueden sentir coaccionados, sobre todo coaccionados por una teoría que en lugar de ofrecer recursos actúa como gendarme de la ortodoxia.

Pienso, que por ejemplo Lacan había ya intuido el valor de esta interpretación, extraparlante, cuando habla de las escansiones significantes. Las escansiones significantes eran intervenciones del terapeuta cuyo objetivo principal era provocar un corte en el relato del paciente, un corte que le obligaba a reconsiderar lo que estaba planteando, un corte que implicaba la suspensión del tiempo de la sesión a menudo, un corte que producía un descentramiento subjetivo. No comparto sin embargo, el uso que se generalizó de la escansión, por cuanto lo que producía era más bien un efecto de sugestión, de fascinación y de sometimiento del paciente frente a un terapeuta idealizado y la reproducción de unas relaciones de poder , que precisamente el psicoanálisis se suponía que contrarrestaba con su práctica.

Tampoco está muy lejos la intervención de Winnicott, creo que cuando está explicando como tratar a un paciente grave, y menciona: intervengo, no porque tenga nada importante que decir, sino para que el paciente sepa que estoy ahí a su lado. Lo importante no es la función simbolizante, el contenido semántico de sus palabras, sino el vector o el componente afectivo de las mismas.

Finalmente cabe señalar en este recuento de intervenciones que intentan explicitar este carácter de gesto, de acto y no de palabra que propongo, las que Thomas Ogden denomina acciones interpretativas. Ogden es un psiquiatra y psicoanalista californiano especialista en psicosis, que se presenta a sí mismo como un pensador independiente dentro del campo del psicoanálisis. Una acción interpretativa, o como la denomina Ogden, una interpretación en la acción, es “la comunicación de la comprensión de un aspecto de la transferencia- contratransferencia por medio de una actividad que no es la de la simbolización verbal».

Ogden cuenta varios ejemplos de acciones interpretativas, el primero es un silencio repetido por el analista que siente que todas sus interpretaciones son incorporadas a un uso perverso del lenguaje, el segundo es un gesto de rechazo de la oferta de unos papeles por parte del paciente que con aire desesperado, le pide en la primera entrevista que los tome y los lea para comprender el sufrimiento amoroso que experimenta. El tercero corresponde a una supervisión, la paciente lleva a su analista a formular una pregunta que solo a posteriori se da cuenta de la ambigüedad que encierra: la paciente tiene unos documentos con escritos de la analista, los lee y le dice que hay cosas que no entiende, y que le gustaría comprender mejor, la analista ingenuamente le dice: ¿Qué más quiere saber? Solo en ese momento se da cuenta de lo ambiguo de su pregunta.

Conclusiones

Cuando un terapeuta entrega unos materiales a un paciente, para continuar o emprender una obra, cuando propone un cambio de roles en una escena psicodramática, cuando juntos crean un ritmo musical…. estos actos son terapéuticos, pueden ser entendidos o no como una interpretación, depende del sentido estricto o laxo que tengamos del concepto, pero de lo que no cabe ninguna duda es que permiten avanzar en el proceso terapéutico.

BIBLIOGRAFIA

Derrida, J. “De la gramatología”. Siglo XXI Editores. Madrid, 1986.

Lacruz, Javier. «Donald Winnicott: vocabulario esencial». Zaragoza, Mira. 2011

Stern, D.: El mundo interpersonal del infante. Paidós, Buenos Aires, 1991.

Stern, D.: “La constelacion maternal: la psicoterapia en las relaciones entre padres e hijos”. Paidós Iberica, Barcelona, 1997.

Esquirol, Jose Mª. “La resistencia íntima”. Barcelona, El acantilado, 2015.

Ávila Espada, A (2005). Al cambio psíquico se accede por la relación. Revista Intersubjetivo.

Thomas H. Ogden “El concepto de acción interpretativa”. Rev. Psicoanálisis APdeBA – Vol. XVIII – Nº 3 – 1996

Esteban Ferrandez Miralles
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