El cuerpo en el Psicoanálisis
Remedios Gutiérrez Rodríguez1, 2
uenos días a todos. El tema elegido para estas Jornadas es la Evolución del Psicoanálisis, ya que celebramos los 40 años de vida de este Centro.
Como fundadora del mismo (ya vamos quedando pocos) he pensado centrarme en un punto que engloba mi experiencia como médico con mi experiencia en este mundo tan complejo y apasionante como es el trabajo psicoanalítico.
De hecho, durante mis estudios de medicina, empecé a la vez mi formación psicoanalítica; pero como la psiquiatría de aquella época era antiSpsicoanalítica (recordemos que eran los años 60, en pleno franquismo), me decanté por la especialidad de medicina interna, que englobaba la endocrinología, la cual en ese tiempo empezaba a crecer y profundizar en el funcionamiento hormonal, que está íntimamente relacionado con el Sistema Nervioso Central; de modo semejante a lo que ocurre desde 1990 en que se ha comprendido mejor el funcionamiento cerebral, gracias a los trabajos neurocientíficos.
Estos dos desarrollos de la medicina, junto con el tema de los mecanismos inmunológicos, han puesto claramente de manifiesto la unidad menteScuerpo, a la vez que varios neurólogos, entre los que citaré a Kandel y Damasio, han reconocido como valiosos muchos aspectos del psicoanálisis, relacionados con la neurociencia actual; aunque también hay que señalar que han hecho críticas de índole constructiva.
Recordemos que Freud era neurólogo y que intentó en su ‘Proyecto de psicología para neurólogos’ (1895) compaginar el psicoanálisis con la neurología, pero con los conocimientos de su época no lo consiguió y dejó sin publicar su trabajo (que se descubrió tras su muerte y se publicó en 1950).
Entonces continuó con la teoría psicológica, aunque señalando que cuando la ciencia se desarrollase, habría que modificar sus teorías.
Citaré dos de las múltiples ocasiones en las que se refirió a esto: En su trabajo ‘Sobre el narcisismo’ dice:
Debemos recordar que todas nuestras ideas provisionales en psicología se basarán un día, presumiblemente, en una subestructura orgánica’
Y en ‘Más allá del principio del placer’ dice:
Las deficiencias de nuestra descripción podrían probablemente desaparecer si estuviésemos ya en posición de cambiar los términos psicológicos por fisiológicos o químicos.
Este comienzo de mi doble formación me llevó a interesarme en la medicina psicosomática; tengo que agradecer a Juan Rof Carballo, a sus cursos y a sus obras, sobre todo ‘Teoría y Práctica Psicosomática’, mi desarrollo en este tema.
Rof Carballo era un gran internista y en sus estudios en Alemania se puso en contacto con el psicoanálisis, en el cual se formó teóricamente y, más tarde, por consejo de Ignacio Matte Blanco, se psicoanalizó.
Por otra parte, tuve la suerte de ser alumna de Pedro Laín Entralgo, que en sus clases de historia de la medicina me introdujo en el psicoanálisis, vetado entonces por la psiquiatría oficial representada
por López Ibor. Decía Laín Entralgo que la medicina siempre ha sido psicosomática, porque siempre enferma la persona, que es una unidad; pero también decía que la Patología no lo ha sido igualmente, probablemente hasta que surgió el psicoanálisis.
Es decir: la reflexión sobre la causa de la enfermedad y qué alteraciones o repercusiones produce esta causa en la persona (lo cual es, en definitiva, el núcleo del acto médico, que es el diagnóstico), esa reflexión, digo, se hacía y todavía se hace con una visión separada de la mente y el cuerpo.
Esto proviene del racionalismo en el que el mundo emocional había sido dejado de lado, pues se creyó que con el conocimiento racional todos los problemas se irían solucionando. Según esto, la ciencia racionalista permitiría el desarrollo hasta hacer posible el control y solución de todos los problemas, incluidas las enfermedades.
Pero ya a mediados del siglo XIX la euforia racionalista empieza a decaer. Surgen los llamados filósofos de la sospecha, como Niestzche, y el mismo Freud; es decir, se empieza a ‘sospechar’ que la Razón no basta.
Por decirlo brevemente, el racionalismo pensaba que la ciencia es un fiel reflejo de la realidad; pero ahora se considera que la ciencia es únicamente un modo sistemático de formular la realidad. Formulación siempre provisional y en continuo reajuste.
Al mismo tiempo, lo científico era solamente lo cuantificable (medir, pesar, etc.) pero, a partir de la revolución matemática de finales del siglo XIX, con la Topología de Poincaré, (que es una geometría de las relaciones entre los elementos), pasamos a un concepto de la ciencia no sólo cuantitativo, sino cualitativo, es decir, de relaciones.
Como dice un amigo mío, Alberto Pérez de Vargas, catedrático y especialista en bioSmatemática, la matemática no se ocupa de los números, que eso es contabilidad, sino de las relaciones o fórmulas entre ellos.
A partir de esta nueva concepción científica, se pueden considerar científicas las ciencias sociales siempre que se cumpla el rigor necesario. Sin olvidar que, gracias a que la matemática puede ocuparse de las relaciones entre elementos, se pudo desarrollar la informática.
En ese final de siglo XIX y principios del XX se producen cambios importantes en todos los campos, precisamente porque se cuestionó el racionalismo: cambios en las matemáticas, en la física, en el arte, la música, y también en la psicología, con el psicoanálisis.
De este modo entramos en lo que el neurocientífico Eric Kandel llama ‘la era del inconsciente’ (1912). Las decisiones y motivaciones humanas no son ya solamente racionales, sino que lo inconsciente motiva nuestra conducta.
También hace unos años, en 1994, el neurólogo Antonio Damasio en su libro ‘El Error de Descartes’ critica la célebre frase ‘Pienso, luego existo’ que afianzó la visión racionalista del mundo y la separación entre mente y cuerpo.
Quizás la mayor aportación de Freud en sus comienzos fue la escucha al paciente, sobre todo porque esa escucha inicial la realizó sin una teoría previa, lo cual le permitió plantear la existencia en el ser humano de dos lenguajes o lógicas, como ha subrayado Mate Blanco: la inconsciente y la consciente.
Freud habla de hacer consciente lo inconsciente que está reprimido y para ello se utiliza la interpretación. Pero lo inconsciente
que no se origina en la represión, sino que es anterior a que exista la consciencia, ese no podemos conocerlo directamente, sólo podemos aproximarnos a través de la interacción entre analista y paciente.
Bien entendido que nunca llegamos a conocerlo, sino sólo a hacer formulaciones sobre él, como ocurre en la ciencia con cualquier otra realidad. Cosa que señaló Freud en 1925 cuando dijo que la verdadera realidad psíquica es el inconsciente, tan incognoscible como la cosa en sí que dijo el filósofo Kant.
Eso que ocurre entre paciente y analista es ese ‘algo más’ que la interpretación, como señaló Stern.
Pero tanto el inconsciente reprimido como el no reprimido forman parte de todas las personas y, por lo tanto, la interpretación y la interacción son igualmente importantes.
El psicoanálisis ha evolucionado, en su más de un siglo de existencia, a mi juicio, en dos aspectos fundamentales que creo vinculados entre sí:
Por un lado, ir reconociendo poco a poco que la relación psicoanalistaSpaciente es en sí misma fundamental para el proceso, ya que no somos seres aislados sino que, desde el principio no somos sin el otro.
El otro aspecto es liberarse de ver al ser humano como una mente y un cuerpo y empezar a verlo como un todo que funciona como la unidad que es y, por consiguiente, modificar nuestra concepción del proceso psicoanalítico. Pero esto, según creo, no se ha logrado sino muy tímidamente.
La medicina clínica sigue ocupándose del cuerpo y el psicoanálisis continúa ocupándose de la mente, sin asumir la totalidad humana en la práctica clínica.
El psicoanálisis empezó con la histeria, con pacientes que expresaban en su cuerpo experiencias conflictivas que no expresaban con palabras. En la histeria se usa el cuerpo como símbolo, de modo que el padecimiento emocional se convierte en síntoma corporal.
Este fenómeno sirvió de modelo inicial a la medicina psicosomática. Por ejemplo, Groddeck (el que acuñó el término de Ello) consideraba cualquier enfermedad como una simbolización.
Pero esta teoría sobre el enfermar en general no podía sostenerse con los conocimientos posteriores; aunque hay muchos síntomas orgánicos simbólicos y también hay que tener en cuenta que en los casos en que el síntoma somático no es de origen conversivo, la simbolización puede producirse a posteriori y actuar de modo combinado.
No conviene olvidar que el psicoanálisis fue teniendo cada vez menos en cuenta la enfermedad que se manifiesta corporalmente, salvo el caso de la conversión histérica, en la que el cuerpo se utiliza como medio de expresión, semejante a un mimo que se expresa sin palabras.
Así que el psicoanálisis y la medicina psicosomática evolucionaron cada una por su cuenta.
La dos escuelas psicosomáticas fundamentales, la de París con Pierre Marty y la de Chicago con Alexander, pudieron desarrollarse porque trabajaban en el medio hospitalario, observando enfermos con sintomatología orgánica; lo cual, tal vez, no habría sido posible en una consulta psicoanalítica clásica.
De la evolución de la psicosomática sólo quiero resaltar que se han producido aportaciones fundamentales que hacen plantearse el correlato orgánicoSpsicológico. Una de ellas es el síndrome general de
adaptación de Selye, que describe cómo ante una situación de estrés hay angustia y también manifestaciones orgánicas de taquicardia, aumento del ritmo respiratorio y del tono muscular, etc. Todo lo cual prepara al sujeto para una situación de peligro. Ese peligro y la preparación de la persona ha variado mucho a lo largo de la evolución humana: pasó de ser preparación ante un peligro exterior, para responder con una acción física, a ser algo que nos genera angustia, con su correlato orgánico, pero que no se descarga con la acción.
Aquí sería necesario un manejo de esa angustia para que no leguen a producirse verdaderas enfermedades orgánicas.
Alexander y sus colaboradores describieron siete enfermedades psicosomáticas, que ya son clásicas: úlcera gastroSduodenal, colon irritable, asma bronquial, hipertensión arterial esencial, tiroiditis, artritis reumatoide y neurodermatosis.
También se describieron perfiles con unos determinados rasgos caracteriales y de manejo de emociones para cada enfermedad.
Evidentemente, estos perfiles eran excesivamente rígidos, porque en el enfermar influyen muchos factores, tales como la vulnerabilidad constitucional de la persona y/o de ciertos órganos, también, en muchos casos, situaciones traumáticas puntuales o sostenidas y, por supuesto, hábitos de vida como alimentación, ejercicio, etc.
Además de esto, la observación de pacientes con problemas funcionales que, en muchos casos, terminaban originando lesiones orgánicas, determinó que los psicosomáticos se plantearan que en la enfermedad psicosomática no se utiliza el cuerpo como símbolo, que es lo que ocurre en la conversión histérica, sino que lo que sucede es que no se ha llegado a desarrollar una buena mentalización. Dicho de otro
modo: la representación corporal, que es normal en la primera infancia, en el periodo presimbólico de la organización mental, antes del desarrollo de la consciencia, no ha evolucionado en esos pacientes hasta una buena representación mental, simbolización o mentalización.
Por lo tanto, los conflictos o tensiones de diversa índole van dejando su huella en las funciones corporales en vez de en el sistema psíquico, que es el encargado de organizar la acción adecuada a esos problemas.
Esta hipótesis del origen de la enfermedad psicosomática no se opone a la somatización conversiva, de tipo simbólico, ni tampoco a que lo simbólico de un síntoma se sume a una falla original. Tampoco se opone a las somatizaciones puntuales, tan frecuentes en la vida cotidiana, como cuando una situación de tensión emocional se manifiesta también en un síntoma corporal, como el dolor de cabeza; o bien que esa tensión emocional actúe sobre el sistema inmunitario facilitando ciertas enfermedades.
La mencionada hipótesis se apoyó en el hallazgo, en algunos pacientes psicosomáticos, del llamado ‘pensamiento operatorio’ según la escuela de París, o ‘alexitimia’ según el grupo anglosajón; lo cual consiste, básicamente, en una dificultad para simbolizar y expresar con la palabra las emociones. (Alexitimia viene del griego que significa ‘sin palabras para los sentimientos’).
Esta teoría está siendo corroborada por la neurociencia, al estudiar cómo aparece la consciencia y, por lo tanto, la capacidad de simbolizar, que coincide con el comienzo del juego simbólico en el niño.
El cerebro humano no sólo nos permite la relación con los otros individuos y el entorno en general, sino que, para alcanzar su desarrollo, necesita de esa relación. El cerebro maduro es el resultado de la genética y de la interacción con el mundo. Decía Ramón y Cajal, el fundador de la neurociencia actual: ‘la neurona incorpora ambiente’ .
Cuando digo ‘interacción con el entorno’ no me refiero sólo a después del nacimiento, sino desde el inicio de la vida.
Para determinadas funciones y aprendizajes hay las llamadas ‘ventanas’, que son momentos cronológicos en los que es imprescindible que se produzca la estimulación desde el medio para que se desarrolle la función (como la vista, el oído y el habla); pero para la mayoría de las funciones, los estímulos siguen siendo válidos durante toda la vida, porque influyen en la modificación de las conexiones neuronales.
En esta línea, Kandel, premio Nobel de Fisiología y Medicina en el año 2000 por su estudio sobre la memoria, cuando habla del psicoanálisis y de la neurociencia actual, nos transmite que lo que el psicoterapeuta y el paciente hacen, cuando lo hacen bien, es decir, con una poderosa interacción emocional, es crear nuevas sinapsis neuronales y, probablemente, modifican otros aspectos metabólicos de las neuronas.
Como dice el neurólogo español Francisco Mora, ‘el psicoanálisis modifica el cableado cerebral’.
Hasta la adquisición de la autoconsciencia no comienza nuestra capacidad de simbolizar y, por lo tanto, de representaciones que se puedan poner en palabras. De hecho, el habla al principio es de palabraScosa, hasta que adquiere el elemento simbólico que une la palabra a un significado.
Tanto la autoconciencia como el lenguaje no se originan de forma autónoma; el cerebro no crea el lenguaje ni la autoconciencia, sino la interacción de dos o más cerebros.
En ese periodo preSsimbólico, el bebé va adquiriendo pautas en su relación con el medio. Sus expresiones suelen generar una respuesta en acción de otra persona, estas son experiencias sensorioS motoras que se inscriben en la memoria inconsciente; es decir, son sensaciones, pero no sentimientos, porque no tienen representación correspondiente en la consciencia, debido, no a la represión, sino a la inmadurez del sistema nervioso central. Sí se registran en el cerebro emocional y se expresan en acción a través del sistema nervioso neurovegetativo, y dejan huella en la memoria.
Por todo ello es tan importante ese periodo de la vida tanto en el aspecto psicológico como en el orgánico, no solo para originar posibles patologías, sino para constituir la peculiaridad psicosomática de cada cual. Esa peculiaridad parte de la genética, pero ésta no es sino un mapa en el que pueden ocurrir unos u otros acontecimientos. Dos gemelos con idéntico genoma, desarrollan unos u otros aspectos en función de la interacción con el medio.
Así se constituyen el patrón hormonal, el inmunológico, las conexiones neuronales, etc. etc.
Poco a poco, el sistema nervioso central se va mielinizando y se van estableciendo nuevas conexiones entre neuronas, lo cual es el sustrato biológico necesario para que se organicen las experiencias sensorioSmotoras y para que puedan representarse simbólicamente.
Hasta entonces el bebé se apoya, por decirlo así, en la capacidad simbólica de la madre. Se trata de un proceso de interacción del tipo de la retroalimentación.
El que el bebé realice movimientos, gestos, y exprese sensaciones, que son recogidas por la madre empáticamente y devueltas al bebé, permite que se vaya creando un registro inconsciente de episodios similares que se enlazan con el cerebro límbico o emocional. Para ello se requiere periodicidad y ritmo, para que dichos enlaces se refuercen y, de este modo pasen a formar parte de la memoria.
A la vez, el bebé debe sentirse libre de peligro, es decir, contenido en cierto grado. Las situaciones angustiosas mantenidas, es decir, que no son contenidas por el ambiente, facilitan, entre otras cosas, una mayor vulnerabilidad al estrés en la etapa adulta o mayor facilidad para el enfermar psicosomático.
Concluyo diciendo que los seres humanos nos expresamos simbólicamente a través de la palabra y del cuerpo, tanto pensamientos conscientes como actuaciones y síntomas corporales que transmiten información de contenidos reprimidos. Pero también se expresan a través del cuerpo contenidos inconscientes no simbólicos, previos a la represión.
En la mayoría de las enfermedades psicosomáticas, que no son conversivas, existen estos dos aspectos en diversa proporción.
Por ejemplo, un paciente que genera una úlcera péptica: como terapeutas podemos aproximarnos al síntoma que es la úlcera interpretando, por ejemplo la rabia que tiene y no expresa. Esta interpretación servirá para entrar en contacto con las representaciones simbólicas del paciente, ayudándole a desreprimir el sentimiento de rabia.
Esto vale en el caso de que exista un contenido reprimido de rabia; pero no vale hacer una interpretación directa del tipo de ‘esa
úlcera es expresión de la rabia que sientes’, sino ayudarle a descubrir, través de otros indicios, que siente rabia; sólo entonces se producirá el cambio adecuado al tomar consciencia del sentimiento antes reprimido.
Pero considero que es necesario aproximarse a ‘lo que no hay’, es decir, a lo que no tiene significado para él, que es lo no simbólico, lo inconsciente no reprimido; con esto lo que hacemos es generar un significado de su experiencia básica, de modo similar a lo que hace la madre con el bebé. Esto creo que sólo puede hacerse mediante la interacción entre paciente y analista. Aquí se trata, no de descubrir símbolos o significados reprimidos, sino de generar símbolos o enlaces de significado hasta entonces inexistentes.
Con esa interacción quiero decir que, al recibir el material del paciente, si se produce una conexión emocional, se produce una comunicación inconsciente entre ambos, de modo que el psicoanalista consigue entender algo y lo devuelve elaborado simbólicamente al paciente. Dicho así, parece que esto ocurre en cualquier interacción, pero cuando no se logra esa conexión emocional, la interpretación es una mera traducción a otros términos del material del paciente. Como cuando uno dice al médico que le duele la cabeza y él responde que usted tiene cefalea.
Si se produce la conexión emocional, lo que dice el analista, sea pregunta, intervención o interpretación, procede no de la teoría, sino de la convicción emocional de que atisbamos algo, pero tenemos que atrevernos a conectar una y otra vez con la confusión del paciente, hasta que ambos, a la par, vamos disipando la niebla y comenzamos a ver. La alianza terapéutica es trabajar juntos para averiguar algo que
no sabemos, no un paciente y un interpretador. Los pacientes, como los niños cuando nacen, vienen sin libro de instrucciones.
Termino con dos citas que expresan cómo se han ido produciendo cambios en el psicoanálisis, supongo que como en otras disciplinas. Lo que en una época parece incorrecto y no acorde con la esencia de la disciplina unos años después es formulado de modo similar por otra persona y esta vez sí es aceptado como válido.
Esta reflexión me la sugirió un comentario que William James, amigo de Kohut, le hizo a éste cuando publicó su libro ‘El análisis del Self’. Kohut estaba preocupado por la reacción que tuvieran sus colegas ante su trabajo, porque transgredía de alguna manera la teoría entonces en boga. Este comentario lo recogió Kohut en su obra póstuma ‘¿Cómo cura el psicoanálisis?’, y dice así:
Primero dirán que todo lo que se dice es equivocado, luego que carece de importancia y es trivial y finalmente afirmarán que ya sabían todo eso.
Pues bien, en 1968, un año antes de yo iniciara mi psicoanálisis, Erich Fromm dijo en uno de sus seminarios clínicos en México:
La interpretación ideal es aquella en la que uno transmite lo que siente, que es lo que el paciente siente sin saberlo (…) el terapeuta estaría lo bastante dentro de él como para sentir lo que siente el paciente. (Comunicación de centro a centro).
En 1977, Grinberg, en su artículo ‘¿Es temida la transferencia por el analista?’, decía: “El analista debe dar interpretaciones nacidas del conocimiento intuitivo, coEsintiendo con el paciente”.
Seguiremos evolucionando. Muchas gracias.
(1). Psicoanalista Didacta del CEAP.
(2). Trabajo presentado en las Jornadas del CEAP , Feb. 2017
