El análisis de los sueños desde el Enfoque Modular-Transformacional. Una propuesta para una técnica específica.

Mariano de Izeta. Jefe de Sección de Psiquiatría del Hospital Infanta Sofía, Madrid.

 

En primer lugar, quiero agradecer al Comité Organizador del encuentro en el que presenté lo que sigue el interés por nuestro trabajo (el grueso de lo expuesto es fruto de una colaboración con el Dr. José Antonio Méndez Ruiz), y la invitación a compartirlo y discutirlo con otros colegas. No puedo resumir ni trasladar fielmente la calidez de la acogida, pero no quiero dejar de mencionarla.

Centrándome en la presentación, dadas las características del auditorio que anticipaba (psicoanalistas con una posición que podríamos definir predominantemente como clásica), busqué destacar dos aspectos:

• Los datos desde la neurociencia sobre el soñar, sus funciones y el análisis de los sueños, con una actualización de los datos publicados tras nuestro trabajo de 2003. Dejando al margen el debate sobre si el psicoanálisis es o no una ciencia(1), sí me parece necesaria una actitud de cuestionamiento sobre la eficacia de los distintos tipos de intervención, en la búsqueda de una técnica específica. La neurociencia, amén de otras ramas afines del conocimiento, pueden proporcionarnos ayudas para ir pudiendo delimitar algunos de los principios teóricos y técnicos más válidos dentro del psicoanálisis, y aquellos que quizá debemos abandonar. En el análisis de los sueños se produce un lugar de encuentro propicio al intercambio entre neurociencia y psicoanálisis.

• El segundo elemento a resaltar fue la ilustración en dos viñetas clínicas de la propuesta técnica de análisis de los sueños desde el Enfoque Modular-Transformacional, expuesta en un trabajo previamente publicado en la revista Aperturas Psicoanalíticas (http://www.aperturas.org) al que remito para cualquier ampliación, aclaración o revisión de la bibliografía de lo aquí expuesto. Para ello, inevitablemente y de forma somera repasamos las diversas corrientes teóricas dentro del psicoanálisis con los aportes que conservan mayor aplicabilidad en la actualidad. Por razones de privacidad, no se exponen las viñetas clínicas. Pese a disponer de permiso expreso de mis pacientes para el empleo de sus sueños y el trabajo conjunto en tareas de docencia, la especificidad del trabajo que proponemos, impide una deformación del material para conservar el anonimato de los pacientes, sin que al hacerlo se pierdan los elementos distintivos que las mismas viñetas ejemplifican.

 

1. Actualización en neurociencia y sueños

En este momento, existen tres líneas de trabajo a la hora de investigar las bases neurocientíficas del fenómeno de soñar.

1.1 Modelo AIM: propuesto por un grupo de investigadores (Pace-Schott, Hobson, Stickgold y otros colaboradores). Parten del estudio de la actividad electrofisiológica cerebral durante la vigilia y el sueño. El modelo define todos los estados de vigilia o de las distintas fases del sueño según tres dimensiones:
Activación: capacidad para manejar/integrar información.
Input: Fuente de los estímulos. Oscila entre un origen Interno (Pontino-Geniculado-Occipital) vs Externo (percepción).

Modulación: Según el sistema de neurotransmisión dominante Acetilcolinérgico vs Noradrenérgico/Serotoninérgico.

En su modelo el soñar sería un producto de una actividad cerebral aleatoria. No otorgan ninguna función o valor al contenido de los sueños. Sólo se trataría de “ruido cerebral”, resultado del sueño REM (por eso se denomina como de un único motor; sueño REM y soñar generados por las mismas estructuras cerebrales).

1.2 Estudios anatomoclínicos: Es una línea de trabajo encabezada por Mark Solms, Psicoanalista con profundo interés por la neurociencia (es de hecho uno de los principales impulsores y co-fundador de la Sociedad Internacional de Neuropsicoanálisis). Sus trabajos parten del estudio de los tratamientos psicodinámicos (incluyendo el análisis de los sueños) en pacientes con lesiones neuroanatómicas, complementado con abordajes con técnicas de neuroimagen. Sigue el abordaje clásico de estudio de las funciones cerebrales. A partir de analizar pacientes con lesiones localizadas, y viendo las funciones que faltan, asigna la función a la zona lesionada.

Para Solms, el sueño REM y el soñar son fenómenos disociados (de ahí la denominación de modelo con 2 motores).

Para Solms, los sueños se originan en estructuras telencefálicas específicas. La imaginería es construida a través de procesos cognitivos complejos. El sueño REM se originaría en estructuras troncoencefálicas (aspecto en el que coinciden la mayor parte de los investigadores).

Para Solms, sus estudios aportan soporte científico en ramas ajenas al psicoanálisis a numerosos de los planteamientos freudianos.

1.3 Perspectiva evolucionista: Uno de los principales autores que definen esta perspectiva. Mantiene una posición intermedia. De una parte adopta un modelo de un único motor (plantea que los sueños no-REM se tratarían para Nielsen de estados REM encubiertos), pero por otra parte, la perspectiva evolucionista (que plantea que aquellas funciones que se han conservado a través de la evolución es porque ofrecen una ventaja competitiva desde el punto de vista de la supervivencia), defiende que los sueños tienen una función relevante. Uno de los aspectos que se recogen son los trabajos de Revonsuo, en cuanto al ensayo de habilidades afrontamiento que supondrían los sueños de amenaza.

1.4 Proposiciones freudianas con respaldo en la neurociencia: Repasamos algunas de las proposiciones freudianas que encuentran base en la neurociencia, citando un trabajo de Shevrin y Eiser (2003).

• Pese a su apariencia bizarra e ilógica, los sueños se organizan en base a ciertos principios y son el resultado de procesos mentales especificables. No son aleatorios.
• La aparición de los sueños está determinada por:
  • El estado de sueño (dormir)
  • La activación de motivaciones básicas (deseos, motivaciones, recompensas) cuya persistencia crea conflictos en el estado de vigilia y en el de sueño.
  • El sueño mismo es un intento de abordar el conflicto con los medios disponibles en ese estado.
  • El modelo de Freud es de dos generadores, o dos tipos de actividad mental: proceso primario (REM) y secundario (NREM): Shevrin, estímulos subliminales y despertar selectivo.
  • El sueño produce en ocasiones gratificación alucinatoria de motivaciones agresivas y sexuales, se produce el cumplimiento de deseos; en otras ocasiones, resulta en sueños de ansiedad y despertar. Cuando funciona óptimamente, el sueño es el guardián del dormir.
  • Motivaciones exigentes producen una gran activación; en términos freudianos, están catectizadas con considerable energía psíquica y pueden proporcionar el impulso para soñar.

 

2. El
análisis de los sueños desde el Enfoque Modular-Transformacional

2.1. Evolución en la teoría de la técnica del Análisis de los Sueños

Destacamos dentro de la misma, los siguientes elementos dentro de las distintas escuelas. Se mencionan a modo de titulares. Nuevamente remito a un trabajo previo, también disponible en internet (Méndez y de Iceta, 2002):

• Los aportes de Jung al estudio de la simbología y la culturalidad.
• El sueño como repetición de lo traumático (ampliación del concepto de trauma). (Ferenczi, Garma, Sandler)
• La revaloración del contenido manifiesto del sueño (Greenberg).
• Ampliación de los motores (funciones) del sueño, además de la de “guardián del dormir”.
• Centralidad del análisis de la transferencia, a raíz del advenimiento de la Psicología del Yo (unido a un declinar en el empleo de los sueños).
• Fenomenología del sueño, el sueño (manifiesto) encierra su significado en sí mismo (organizador de la estructura psíquica). Sueños del estado del self (Storolow, Fosshage, Kohut).
• Desplazamiento en la posición técnica de la interpretación a la co-construcción de significado.
• Sueño como fenómeno interpersonal (co-análisis del sueño). (Blechner)
• Sueños proactivos: uso de la interpretación de los sueños en terapia cognitivo-conductual.
• Soñantes lúcidos: Trabajo con las pesadillas en TEP.

2.2 Premisas teóricas en cuanto al Análisis de los sueños desde el Enfoque Modular-Transformacional

• El análisis de los sueños en el contexto de un tratamiento psicoterapéutico(2), donde el sueño es un evento que acontece en el encuentro terapéutico y desde ahí debe ser conceptualizado.
• Su aparición y forma codeterminada por factores del paciente y del terapeuta, con distinto peso (incluye estado afectivo y activación neurovegetativa). Un factor de gran influencia es la posición teórica del terapeuta (a su vez en gran medida condicionada por el análisis del terapeuta y la posición de sus supervisores respecto de los sueños(3)).
• El sueño como fenómeno complejo, intrapsíquico-intersubjetivo, sujeto a las vicisitudes del interjuego transferencia-contratransferencia, momento del tratamiento y de la sesión en el que aparece el relato del sueño, como un nivel de análisis complementario al del contenido latente/manifiesto donde puede darse la realización de deseos, revelarse el mundo interno del paciente, etc.
• Diferenciación del sueño y del relato. Posibles configuraciones diferenciadas entre el momento del sueño y del relato.
• Acceso privilegiado a “los inconscientes” (diferentes modalidades o tipos de inscripción), pero también muestra de los estados afectivos prevalentes del analizado (en el momento del sueño y/o del relato). Puede proporcionar asimismo datos sobre puntos ciegos del tratamiento.
  • Múltiples motores (funciones) que surgen fruto de la consideración de las diferentes motivaciones, inscripciones de las mismas, modalidades defensivas frente a la angustia, etc.
  • Multiplicidad de sistemas motivacionales, reformula el sueño como realización de deseos:
  • Paso del sueños como la realización de deseos sexuales o agresivos “prohibidos” y disfrazados en el contenido manifiesto, a múltiples deseos/necesidades/angustias en los diversos sistemas motivacionales y que pueden aparecer explícitamente en el contenido manifiesto.
  • Interjuego (condensación/intersección) entre sistemas motivacionales, en el momento del relato y/o en el sueño. Puede aportar información sobre qué sistema/s motivacional/es prevalece/n en cada momento.
  • Reflejo asimismo de las modalidades defensivas que se ponen en marcha en cada caso y que condicionan el contenido del sueño. Junto a esto, otras dimensiones del paciente (p.ej. la agresividad, o la regulación neurobiológica).
  • Proporciona información sobre las modalidades de procesamiento cognitivo (incluyendo la capacidad de simbolización), y a su vez es reflejo de los múltiples intercambios entre terapeuta y paciente (Consciente-Inconsciente / Inconsciente-Inconsciente).

2.3 Aspectos técnicos del Análisis de los sueños desde el Enfoque Modular-Transformacional

Resumimos a continuación los principales elementos técnicos que planteamos en nuestro trabajo:

• Análisis de los sueños como trabajo con la memoria , pero a la vez fuente de información nueva. Elementos creativos.
• Trabajo con la Memoria Semántica (MS): activación de núcleos de sentido compartido, como guía para la creación, vía interpretación, de narrativas alternativas (redes). Co-construcción de significado. Metáforas nuevas, fruto de la unión del lenguaje visual y verbal, que abren un espacio para elementos creativos (incluyendo el pensamiento extralingüístico), exclusivos del sueño.
• Trabajo con la Memoria Procedimental (MP): componente experiencial del sueño de capital importancia para reexperimentar los estados afectivos del sueño, de cara al acoplamiento experiencial (Bleichmar) como forma de producir el cambio. (Relato sueños en 1ª persona, revivir lo más posible el sueño). El acoplamiento experiencial es un término acuñado por Hugo Bleichmar en un trabajo del 2001 sobre el cambio terapéutico. Surge a partir de diversos trabajos en neurociencia que han llevado a la teoría de la reconsolidación de la memoria , y que plantean la existencia de un proceso de reconstrucción física del recuerdo cada vez que este se activa, y de la existencia de un período ventana en el que dichos recuerdos serían modificables. Fuera de ese momento, la memoria sería mucho menos abordable.
  La descripción original se plantea dentro del abordaje de la adicción al alcohol (tomada como modelo de cuadros patológicos en los que la técnica clásica no se ha mostrado eficaz): “…hay que lograr que el paciente recuerde con carga vivencial, tratando de recuperar, casi de manera alucinatoria, el momento del deseo y el placer de la copa. En el momento en que eso sucede, sí valen las interpretaciones de las motivaciones o de las consecuencias, pues se acoplarán y reestructurarán la memoria del deseo de beber”.
• Sueños proactivos: En relación con el acoplamiento experiencial, de particular interés en el trabajo con sueños traumáticos repetitivos, pero también como paso previvencial de determinados cambios en fase de incorporación.
  • Cambio de final.
  • Soñar otros sueños.
• Consideramos que el autoanálisis de los sueños debe ser una técnica a introyectar como elemento de continuidad del autoconocimiento una vez terminado cualquier tratamiento psicoanalítico.
• Sonantes lúcidos: De particular interés su aplicación en el abordaje de las pesadillas en el Trastorno de Estrés Postraumático. Existe algún estudio reciente con series de pacientes por el momento son pequeñas (N=8 para cada grupo de tratamiento; Spoormaker & van den Bout, 2006), pero que presenta resultados prometedores. Las pesadillas en el TEP constituyen un síntoma particularmente resistente al abordaje psicofarmacológico(4), y que produce un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes que lo sufren.

 

Como corolario a este resumen, un comentario sobre mi lectura del debate que se siguió después, au
nque los asistentes probablemente podrían establecer otras. Los elementos de la neurociencia, aunque desconocidos para muchos y con dificultades de comprensión sin una base de conocimiento en neuroanatomía y neurofisiología previa, centraron parte importante de las preguntas.

Desde la convicción en el mutuo beneficio del acercamiento del psicoanálisis a otras ciencias afines (enriqueciendo su capacidad de comprensión del funcionamiento del psiquismo, especialmente en los procesos más complejos como la regulación de los estados afectivos), animo a que el interés allí despertado sea recogido y alentado en futuras reuniones o proyectos formativos de la Sociedad. Creo que dar la espalda al cuerpo de conocimiento que está surgiendo desde la neurociencia(5), autocomplacidos por el saber único que surge del encuentro psicoanalítico, suponen el riesgo de incurrir en intervenciones iatrogénicas con nuestros pacientes (como el empleo de una intervención ineficaz cuando existan otras que promuevan el cambio terapéutico), amén de una amenaza a la supervivencia intelectual como grupo. Me costa que miembros destacados del grupo se ubican en esta línea, como muestra la inclusión de nuestro trabajo en el Congreso en un lugar destacado.

Menorca, 12 de mayo 2006.

 

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Bibliografía:

De Iceta, M., Méndez, J.A. El análisis de los sueños desde el enfoque Modular-Transformacional: una propuesta para una técnica específica. Aperturas Psicoanalíticas ( http://www.aperturas.org ) Fecha de publicación: 05/03/2003.

Méndez, J.A., de Iceta, M. La teoría de los sueños. Parte I: una revisión bibliográfica. Aperturas Psicoanalíticas ( http://www.aperturas.org ) Fecha de publicación: 05/11/2002.

Victor I. Spoormaker, V.I., van den Bout, J. Lucid Dreaming Treatment for Nightmares: A Pilot Study . Psychother Psychosom 2006;75:389-394.

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(1) Este debate excede el marco de esta exposición, y además nos adentraría en otro aún más amplio, qué es la ciencia, con los paradigmas del método experimental afrontando cuestionamientos de base a partir de los fenómenos objeto de estudio en la física cuántica.

(2) Hay algunos autores que emplean el análisis en otros contextos. Para nosotros, los elementos del encuentro psicoanalítico condicionan y permiten el uso terapéutico del análisis de los sueños. Fuera de ese marco, su papel terapéutico nos parece más cuestionable.

(3) Existe un trabajo de Kantrowitz entrevistando a diversos psicoanalistas destacados de distintos enfoques sobre su empleo el análisis de los sueños, que ejemplifica estas afirmaciones (citado en Méndez y de Iceta, 2002).

(4) No responde a la mayoría de los tratamientos que se aplican en el TEP. Sólo el Prazosin (originalmente empleado como antihipertensivo), ha mostrado su eficacia en pacientes con TEP en estudios de casos y controles con excombatientes. No está admitida su indicación en el TEP. En la actualidad, estamos desarrollando un estudio abierto sobre el uso compasivo del Prazosin en el tratamiento de las pesadillas en pacientes víctimas de violencia de género.

(5) Independientemente de las limitaciones y cuestionamientos que pueden y deben hacerse a determinados “avances”.