Manuel Desviat. Psiquiatra. Centro Salud Mental de Tetúan, Madrid.
Resumen.
El síntoma cobra sentido en la biografía del sujeto, y se hace enfermedad según el imaginario colectivo. De los síntomas que dibujaban una clínica sin representación anatómica posible, que estudiara Charcot en la Salpêtrière, a la fibromialgia hay un largo discurrir de las narrativas colectivas. Cada momento histórico escenifica sus representaciones, sean las enfermedades mentales, la manera de entender la familia, la sexualidad o los credos religiosos. Los individuos tienden a expresar situaciones de malestar por medio de formas significativas para su propia cultura. No hay una semiología de la enfermedad psíquica construida con signos aconductuales, sin sentido. Hay que salir de la trampa del DSM para trabajar en la consecución de una psicopatología que permita comprender la enfermedad mental, que permita una clínica del sujeto en su diversidad.
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El propósito de este articulo es apuntar algunas ideas sobre la necesidad de recuperar la semiología psiquiátrica, sobre la necesidad de recuperar y desarrollar una psicopatología que de cuenta del enfermar, en medio de tanto pragmatismo hueco y mercantil; de recuperar un sentido a lo que hacemos los oficiantes de lo psíquico, sea desde las trincheras de lo público o en el mayor sosiego del diván.
Parto de una idea inicial: la psiquiatría, la psicología, el psicoanálisis se encuentran en un momento de crisis, atenazadas entre un reductor positivismo médico, una ideología que reduce la enfermedad mental a las ciencias moleculares del cerebro, y una demanda social proteica, medicalizada, producto de unas nuevas formas de gestión del malestar que, por parte de los gobiernos, busca en la terapia soluciones a las fallas sociales, y por parte de los ciudadanos, atajos a la felicidad.
Crisis de los oficios de la salud mental en una época de crisis de los valores, donde importa el manejo de las cosas, no su esencia ni siquiera sus mecanismos. Las grandes narrativas han sido arrinconadas. Los hechos sustituyen los valores en el conjunto de la sociedad. La vida líquida, como se le ha llamado por su inconsistencia(3), y la idiocia política pueblan el imaginario colectivo, donde la insatisfacción prefabricada y permanente se puebla de marcas de consumo desechable, de bienes o remedios para todo, y en donde se incluyen, como una mercancía más, los distintos remedios psi, desde las píldoras para todo a los múltiples formatos de consejo y autoayuda.
Este es el escenario de partida, desde donde les voy a hablar del síntoma, de su necesario desciframiento o desvelamiento, y del imaginario colectivo que envuelve al sujeto del síntoma y a todo el escenario.
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Se sabe desde la antropología que el individuo tiende a expresar las situaciones de malestar por medio de formas aceptables y significativas para su propia cultura. Lo mismo que sabemos que de los síntomas que dibujaban una clínica sin representación anatómica posible, que estudiara Charcot en la Salpêtrière, a la fibromialgia hay un largo discurrir de las narrativas colectivas. Cada momento histórico escenifica sus representaciones, sean las enfermedades mentales, la manera de entender la familia, la sexualidad o los credos religiosos. Sea cual sea la metáfora que utilicemos para dar cuenta de la enfermedad –el inconsciente y las pulsiones, los circuitos cibernéticos cognitivistas, la teoría general de sistemas o la biología molecular-…la enfermedad se integra en la experiencia humana como una realidad construida significativamente. Con Rortry podríamos decir que el mundo está fuera, pero la descripción del mundo no. “La vida es el asunto de contarnos a nosotros mismos historias de la vida, y de saborear historias acerca de la vida contadas por otros .
En la construcción del imaginario sobre la enfermedad mental está, por tanto, la historia de los pueblos, de las comunidades y sus agrupaciones, con sus aconteceres, mitos y símbolos, con los distintos relatos que conforman su interpretación del mundo. La manera por la cual la enfermedad se expresa en cada sujeto va a reflejar la expectativa que cada sociedad tiene sobre el comportamiento de los enfermos. El síntoma cobra sentido, pues, en la biografía del sujeto, y se hace enfermedad según el imaginario colectivo. Es la comunidad la que tiene los criterios de lo normal y lo patológico, es la comunidad quien lo sanciona.Ningún síntoma psicopatológico aislado, considerado en sí, resulta sin más anormal o incluso morboso. Los síntomas más patognomónicos y alejados de lo habitual (como las alucinaciones), en determinadas circunstancias y en determinadas culturas, borran sus límites entre lo normal y lo patológico. El síntoma requiere la búsqueda del sentido del deseo, escondido o no, del enfermo, deseo que está vinculado con el lenguaje común, con la narrativa de cada lugar y momento histórico. Tan importante es la genealogía de los genes como la genealogía cultural y mítica que se trasmite con el barrio donde se habita, con la familia de la que se desciende.
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¿Pero qué se entiende por síntoma en psiquiatría? ¿Qué en medicina? Volvemos a encontrar aquí el antiguo debate cerebro-mente, naturaleza cultura, la confrontación entre ciencias naturales o ciencias del espíritu. ¿Qué enferma el cerebro o el alma? “Mente sin cerebro” o “cerebro sin mente”. Un debate que algunos creyeron resuelto con la Medicina Basada de la Evidencia.
La cuestión es que hoy, en medicina, el síntoma es la expresión, la señal de la enfermedad (del mal estado de la salud de un sujeto). La medicina, y con ella la psiquiatría, no distingue generalmente entre síntoma (un fenómeno) y signo (un hecho). Entre un acto de conducta y un coma. No distingue, pues, para la medicina todo síntoma es un hecho, un dato, expresión directa de una lesión, señal de un órgano o del mal funcionamiento fisiológico. La historia de la medicina es la progresiva entronización de los signos entendidos como hechos, la historia de la sustitución de los síntomas por los signos. Sólo el dolor se mantiene como un fenómeno irreductible a la objetivación. Como un fenómeno y por tanto dotado de sentido, de subjetividad. (5) define bien la aspiración de la psiquiatría a ser como el resto de la medicina cuando concibe el síntoma psicopatológico como la interacción entre una tenue señal biológica (originada en una localización del sistema nervioso) y las capas de códigos psicosociales, calificadas como ruido que participan en el proceso de formación del síntoma. Importa la falla biológica. El contenido, el significado del síntoma, es irrelevante; es ruido.
Esta manera de entender el síntoma, tan común hoy, hace borrón y cuenta nueva con toda la historia de la psiquiatría, de la construcción psicopatológica de la enfermedad mental; con ella podemos desprendernos, por pre- científicas, de las obras de
Pinel a Falret, de Grissinger a Kraeplin, de Jaspers a Bleuler, de Freud a Enry Ey. Por citar unos pocos que no cumplen criterios.
Tenemos marcadores biológicos, predictores de respuesta, spet cerebral, protocolos, escalas, meta-análisis rondomizados, y una propedéutica, un breviario que ha convertido en datos toda la semiología psiquiátrica, estableciendo criterios diagnósticos en base a ítems agrupados binariamente (presencia/ausencia), y escogidos por consenso, o por votación como decía uno de los pocos maestros que tuvo mi generación, el recién fallecido Carlos Castilla del Pino. ¡Qué sino los DSM, las CIE, y no se cuantas escalas y clasificaciones internacionales! La evolución de los síntomas (signos) en el DSM es significativa de la evolución de la psiquiatría hoy dominante. En la 4ª edición del DSM (DSM-IV), se eliminó el diagnostico de trastorno mental orgánico en un intento de hacer ver que todos los trastornos mentales pueden tener una base biológica o una causa “médica” (se entiende la medicina como sólo biológica), que pasa a denominarse: síndrome confusional (delirium), demencia, trastorno amnésico y otros trastornos cognitivos. Posteriormente, ahondando en el mismo esfuerzo por hacer hincapié en la base biológica de la enfermedad mental, el DSM IV y la revisión TR excluyen el término psicogénico. De forma similar se ha eliminado el término neurosis. Robert L. Spitzer lo deja claro en su introducción al DSM III, manual por antonomasia de la psiquiatría actual, que define y defiende como ateórico, y como ahistórico. (1;14)
Como lo tiene también claro el otro gran libro paradigmático de la psiquiatría estadounidense, el Kaplan(12) que en su capítulo sobre “Signos y síntomas” dedica poco más de una página a dar cuenta de los conceptos de neurosis y psicosis, que considera necesario explicar porque se siguen utilizando en el hablar coloquial de los profesionales, y de los términos síntoma, signo; consagrando las 10 páginas siguientes del capítulo a un glosario alfabético de términos. La última edición de la Sinopsis, la 10º, de 2009, tiene 1470 páginas.
El problema es que el predominio de está psiquiatría está haciendo que se pierda, sobre todo en las nuevas generaciones de profesionales de la salud mental, esa mirada amplia, que comportaba la promiscua concurrencia con la filosofía, con el arte, con la cultura que constituyó en sus orígenes a la psiquiatría. Ese saber del hombre en su contexto, en su estar-en-el mundo, en su determinación histórica, social, biológica, psicológica, donde cobran sentido los síntomas. Saber en el qué se fundamentó la psicopatología como manera de comprender la enfermedad mental y el alcance de la conducta diagnóstica y terapéutica. El problema es que este predominio de breviario está haciendo que se desconozca esa laboriosa construcción de la semiología psiquiátrica que se inicia con el alienismo y que Lantéri-Laura agrupa en tres grandes paradigmas en su libro Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatría moderna: el paradigma de la alienación mental, el paradigma de las enfermedades mentales y el de las estructuras psicopatológicas; y cuyo final fija en el último tercio del siglo pasado, concretamente en 1977, fecha de la muerte de Henry Ey, para concluir, preguntándose, sin atreverse a considerar como un nuevo paradigma a la psiquiatría que se hacía a partir de entonces, preguntándose ¿a qué precio puede prescindir la psiquiatría clínica de toda referencia a una psicopatología?¿Qué precio se paga y que esconde este desprecio por la historia, por el sujeto enfermo, por la clínica? Pues, a poco que uno quiera, es difícil no entender, no querer ver la necesidad de una psicopatología que aporte un cuerpo teórico a nuestra práctica, que nos permita comprender la enfermedad mental y el diagnóstico y la terapia en sus determinaciones múltiples: histórica, social, orgánica, psicológica. No hay hechos sociales sin sujeto ni sujeto sin historia ni una semiología del enfermar psíquico construida con signos aconductuales, sin sentido. El pragmatismo supuestamente ateórico de la psiquiatría hoy hegemónica encubre una teoría neopositivista consecuente con las tendencias neoliberales del momento. Supuesta verdad científica que encubre una práctica, tanto en la investigación, como en la clínica o la lucha contra el estigma, que desaloja al sujeto en beneficio del mercado.
Decía Luis Martín Santos, en Libertad, transferencia y psicoanálisis existencial(9) que no hay posibilidad de desposeer a ningún acto de la conducta humana de un resto de interpretabilidad, salvo en los comas y actos aconductuales puros. El intento de identificar el síntoma de la medicina reducida a biología con el síntoma de la psicopatología es tan burdo intelectualmente como intentar reducir todo el universo a la razón biológica. O explicar el origen de la especie humana por el creacionismo.El hecho, el síntoma psiquiátrico, como bien se ha señalado en la literatura psiquiátrica, exige de la interpretación ; exige de la interpretación pues contiene un mundo de sentido, que a su vez lo modifica. Aquí no vamos a encontrar la estabilidad del signo médico: hay un proceso, una interacción, que muta los cuadros clínicos. Aquí la clínica es forzosamente un proceso adaptativo entre el paciente, su mundo y el terapeuta. Estamos con la definición de síntoma que hacen en su Semiología Psiquiátrica, Paul Bernard y Simone Trouvé(4), para quienes el síntoma es el resultado dinámico, complejo, de la forma en que la personalidad del sujeto ha integrado, reelaborado y trasformado escenas y situaciones vividas de una manera más o menos dramática o “traumatizante”. Añadiendo que, para su comprensión e preciso tener el conocimiento de los mecanismos psicodinámicos que intervienen, y no aislar al síntoma del conjunto de la persona y del mundo que la caracteriza.
¿Y el signo? ¿por qué está ambivalencia? ¿Qué les diferencia en psicopatología? Decíamos antes que el signo, es, para nosotros, la señal, el artefacto, el hecho, y el síntoma el fenónomeno. Fernando Colina, explica la distinción entre uno y otro con total claridad en su libro El saber delirante(6) –la cita me sirve además para seguir mencionando libros imprescindibles-, cuando plantea dos bloques de manifestaciones delirantes: uno vinculado al significante y otro al significado. El estallido psicótico viene a producir fragmentos del soporte material de las palabras, el significante, esa sopa de letras que a veces constituye el lenguaje del esquizofrénico, cuyo resultado son lo síntomas que denominamos primarios. Frente a estos fenómenos disolutivos de la estructura, de la integridad del paciente, éste reacciona con un esfuerzo interpretativo y resolutivo que configura el delirio de significado. Intento de reconstrucción de la crisis, respuesta, defensa del síntoma a favor de la integridad del delirante(6). En palabras de Monkowski (10) (1967) el enfermo intenta dotar de sentido a su paisaje de ruinas, más para conseguirlo fuerza necesariamente las reglas del razonamiento que consideramos correcto.
Poco más sobre el síntoma; quizás hacer ver, que existe un debate rico, más allá de la psiquiatría, del psicoanálisis, en la lingüística, en la antropología, en la filosofía, sobre signo y síntoma, significante y significado; co
mo lo hay sobre el imaginario.
Un debate a tener en cuenta en los programas de investigación en nuestras especialidades. Algo que me lleva, antes de terminar con unas palabras sobre el imaginario colectivo de la enfermedad mental, a señalar otra de las carencias importantes en la investigación clínica: la escisión de la que ya hablara Jaspers entre quienes hacen clínica y quienes hacen investigación, o bien, más habitualmente, entre quienes ven pacientes y quienes escriben sobre cómo se ven los pacientes.
Brecha que hace que las preguntas que responden los investigadores no sean las que se hacen en la clínica, y disociación que hace que los trabajos sobre clínica sean muchas veces revisiones de la literatura internacional de escasa aplicación a la práctica cotidiana. No hay, por lo general, al menos en la asistencia pública, equipos que se planteen la actividad como una praxis que una la teoría y la práctica, porque no hay de verdad un trabajo en equipo; hay unos que tienen el tiempo de pararse a reflexionar o más frecuentemente a fotocopiar textos, a cortar y pegar, y otros que tras la presión asistencial escasamente pueden actualizarse. Y la cuestión es, como ya he dicho y escrito en otros lugares, que la supervivencia de la psiquiatría, de la psicología clínica, y de las formas de atención que admiten la diversidad teórica, la multiplicidad de enfoques, dentro de un modelo comunitario que pueda dar cuenta de los trastornos mentales, ya no está solo en la reordenación de los servicios, en el cierre de las instituciones asilares, en el trabajo en red, en la mayor accesibilidad y equidad de los servicios. La supervivencia, de la psicología, del modelo comunitario, está en una clínica que haga frente a la reducción de la neurofarmacopsiquiatría, que haga frente a la psiquiatría y a la psicología del signo, del dato; a las terapias vendidas al mercado.
Tenemos, después de medio siglo de reformas psiquiátricas, de desarrollo de programas de salud mental comunitaria, programas eficaces, más eficaces que nunca, pero débiles, precarios psicopatológicamente, y no siempre respetuosos con la autonomía del paciente, con su deseo o falta de deseo, con una clínica del sujeto. Hay que recuperar la clínica psicopatológica de ayer, hecha tantas veces en el adentro de la cerca de las instituciones hospitalarias, y sobre ella construir una nueva clínica que de cuenta de la diversidad del ser humano, que se construya desde la libertad y ciudadanía del paciente y en fluida confluencia con otras ramas del saber y de la técnica. No es de extrañar la dificultad que encontrara Lantéri-Laura para hallar algo fundante que le permitiera considerar como nuevo paradigma a la psiquiatría hoy llamada biológica, o de las neurociencias; pues, a pesar de los avances indudables de las llamadas neurociencias, ni la psiquiatría biológica ni el modelo sindrómico del DSM tienen suficiente entidad para constituirse en un nuevo paradigma que pueda explicar el hecho psicopatológico. Ni siquiera, en la psicofarmacología, donde más se ha avanzado, y sin embargo, aun no es posible la identificación de dianas moleculares en el desarrollo de nuevos fármacos, por lo que se sigue matando moscas a cañonazos como alguno de sus próceres reconoce. Su predominio, el predominio de la psiquiatría del cerebro, o molecular, en la comunidad profesional de hoy día, se debe sobre todo a una cuestión de poder,a la preponderancia del pragmatismo del que hablaba al inicio de esta conferencia, producto de las necesidades de aculturación del pensamiento político neoliberal. Se debe a la imposición de lenguajes y verdades únicas de quienes detentan el predominio de la verdad, verdades que parafraseando a Sánchez Ferlosio precisan de guardaespaldas para sostenerse(13).
Las campañas contra el estigma, la lucha contra el estigma, ejemplariza cuanto decimos y señala también las dificultades de un cambio de mentalidad que supone un cambio en el imaginario profesional pero también un cambio en el imaginario colectivo. La mayoría de las campañas iniciadas, al menos en nuestro país, son campañas hechas desde el propio prejuicio, desde las propias empresas que desalojan al sujeto de la práctica psiquiátrica. Son labor de marketing de algunos profesionales líderes de opinión de las empresas farmacéutica. Y crean más estigma, y más consumo farmacéutico. Luchar contra el estigma significa cambiar las formas de hacer psiquiatría. Sólo es posible cambiar la representación social que de la enfermedad y de su tratamiento tienen las colectividades, con el ejemplo vivo de experiencias de transformación que demuestran la realidad desvalida, la fragilidad del enfermo mental grave, en especial del psicótico; experiencias que demuestran sus posibilidades de convivencia. Tenemos estudios cualitativos aquí, en España, en lugares donde se han producido reformas desinstitucionalizadoras y comunitarias que lo demuestran(7).
Hoy en día la gran institución opresora que movilizó las reformas psiquiátricas tras la II Guerra Mundial, ya no es el hospital psiquiátrico, aunque perdure, más o menos disfrazado, ha perdido su hegemonía, es un residuo. Los muros a derribar son otros y están en la cabeza de buena parte de los profesionales y en el imaginario social, en el imaginario colectivo de los pueblos. Derribarlos supone un trabajo clínico, una recuperación del pensamiento colectivo en los equipos, la no separación de la indagación y la actividad clínica, la no separación de de la teoría de la práctica, y supone, sobre todo, algo más, una trabajo ciudadano y social, pues como dicen los brasileños, un país donde se está dando uno de los procesos de cambio de paradigma en la atención a la salud mental más importantes del momento, “muy poco sería posible hacer sin que las formas de vida sean cambiadas”.
Mayo, 2009
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Manuel Desviat. Psiquiatra. Centro Salud Mental de Tetúan, Madrid.
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Bibliografía
(1) American Psichiatric Association. DSM-IV-TR. 2002. Barcelona, Masson.
(2) Baca E. Teoría del síntoma mental. Madrid: Triacastela; 2007.
(3) Bauman Z. Vida líquida. Barcelona: 2006.
(4) Bernard P, Trouvé S. Semiología psiquiátrica. 1978. Barcelona, Toray-Masson.
(5) Berrios G.E, Fuentenebro de Diego F. Delirio. 1996. Valladolid, Trotta.
Ref Type: Generic
(6) Colina F. El saber delirante. 2001. Madrid, Síntesis.
(7) Desviat M, Delgado Criado M, Fernández San Martín MI y otros. Morbilidad psiquiátrica en población general en Leganés y Pinto (Madrid). Uso de servicios de salud mental y opiniones y actitudes de la población hacia la enfermedad mental. Psiquiatría Pública 1997;9 (5):315-26.
(8) Fernández Liria A, Rodríguez Vega B. La práctica de la psicoterapia. 2001. Bilbao, Biblioteca de Psicología Desclée de Brouwer.
(9) Martín-Santos L. Libertad, temporalidad y transferencia en el psicoanálisis existencia.1964. Barcelona, Seix Barral.
(10) Minkowski E. La esquizofrenia.2000. México DF, FCE.
(11) Ramos Gorostiza P, Rejón Altable C. Elesquema de lo concreto. Una introducción a la psicopatología. 2002. Madrid, Triacastela.
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neric
(12) Sadock B.J., Sadock VA. Kaplan&Sadock. Sinopsis de psiquiatría. 10 ed. Barcelona/Philadelfia: 2009.
(13) Sanchez Ferlosio R. Vendrán más años malos y nos harán más ciegos.1994. Barcelona, Destino.
(14) Valdés Miyar N. Brevario DSM-III.1983. Barcelona, Masson.
