Resumen: En el presente artículo se reflexiona sobre los aspectos emocionales y relacionales implicados en el cuidado del paciente oncológico. En primer lugar, se describe brevemente el trabajo con el paciente con cáncer en la última etapa de su vida así como el impacto psicológico que genera en el profesional sanitario. Posteriormente, se proponen intervenciones psicológicas para los profesionales de oncología y se expone la experiencia desarrollada en el Hospital de Basurto durante siete años con los profesionales de enfermería y auxiliar de clínica de los servicios de Oncología Médica y Hematología. Por último, se analizan algunos de los principales trabajos relacionados con el cuidado psicológico de los profesionales sanitarios, empezando por los primeros planteamientos sobre el trabajo de Michael Balint y terminando con las propuestas recientes de Babette Rothschild.
Palabras claves: Sindrome de burnout; cuidados paliativos; intervenciones psicológicas; oncología; grupos Balint.
Abstract: This paper reflects on the emotional and relational aspects involved in the care of oncological patients. First, the work with patients with cancer in the last stage of their life is briefly described together with the psychological impact that it generates in the sanitary professional. Then, psychological interventions for the professionals of oncology are suggested, and the experience developed in Basurto’s Hospital for seven years with nursing and nursing assistant professionals of Medical Oncology and Hematology services is explained. Finally, some of the most relevant works related to the psychological care of sanitary professionals are analyzed, the paper beginning with the first approaches of Michael Balint and ending with Babette Rothschild’s recent proposals.
Key words: Burnout syndrome; palliative care; psychological care; oncology; Balint groups.
EL CUIDADO DEL PACIENTE CON CÁNCER EN LA ÚLTIMA ETAPA DE SU VIDA:
El rol del profesional de oncología requiere establecer una comunicación sincera, sensible y empática con los pacientes y sus familias, sobre su tratamiento y sus objetivos de cuidado, desde el momento del diagnóstico hasta su muerte. La Organización Mundial de Salud define el concepto de Cuidados Paliativos como el cuidado total y activo de aquellos pacientes cuya enfermedad no tiene respuesta a un tratamiento curativo (WHO, 1990). Su objetivo es mejorar la calidad de vida de estos pacientes, ofreciéndoles un sistema de apoyo para ayudarles a vivir lo más activamente posible hasta el momento de su muerte, y proporcionando a los familiares estrategias de afrontamiento, durante la enfermedad del paciente y el proceso del duelo. Los cuidados paliativos están basados en cuatro grandes principios (Foley y Carver, 2001):
1. Respetar los objetivos, gustos y elecciones del paciente en la última etapa de su vida.
2. Cuidar las necesidades físicas, psicológicas, sociales, y espirituales de estos pacientes.
3. Apoyar las necesidades de los miembros de la familia.
4. Proporcionar tratamiento sintomático y de soporte hasta el final de la vida.
Por otro lado, la Sociedad Américana de Oncología Clínica, (ASCO,1998) ya establece una series de principios en relación con el cuidado del paciente con cáncer en la última etapa de su vida. Entre ellos, señala la importancia de establecer una relación duradera y continua entre el profesional responsable del caso y el paciente, basada en una comunicación sincera, sensible y empática, donde se tienen en cuenta los deseos del paciente, y se persigue optimizar la cálidad de vida a través de la atención a las múltiples necesidades físicas, espirituales y psicosociales.
Además, Cassen (1991) sugiere siete aspectos fundamentales a tener en cuenta en el cuidado del paciente en la última etapa de su vida:
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Atender a sus preocupaciones con empatía y compasión.
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Proporcionar competencias y habilidades en el manejo de la enfermedad.
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Ofrecer una comunicación abierta que permita a los pacientes un mayor conocimiento sobre su situación.
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Permitir las visitas de niños, debido a que ellos traen consuelo en los pacientes en fase terminal.
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Trabajar de forma cohesionada con el paciente y su familia.
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Establecer una relación de calidez.
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Proporcionar cuidados consistentes y continuos que disminuyan el miedo del paciente de ser abandonado.
Por tanto, el cuidado del paciente con cáncer en la última etapa de sus vida implica establecer cuidados continuos, holísticos y centrados en la persona. Ofreciendo una atención integral de la persona enferma en su realidad total: biológica, psicológica, familiar, laboral y social. Y organizando los tratamientos en función de las necesidades y deseos del paciente. En este contexto, la relación que se establece entre los profesionales de oncología y el paciente adquiere un papel fundamental.
EL IMPACTO PSICOLÓGICO SOBRE EL PROFESIONAL DE ONCOLOGÍA:
Los profesionales que trabajan con pacientes con cáncer en la última etapa de su vida están sujetos a niveles significativos de morbilidad psicológica y estrés laboral, lo cuál puede llevar a procesos tales como el Síndrome de Burnout y la Fatiga por Compasión. Se entiende por “Síndrome de Burnout o estar quemado” a una forma de estrés que se manifiesta en personas que experimentan cansancio y disminución de su rendimiento laboral, relacionado con un ambiente de trabajo complejo y estresante. Se trata de un síndrome especialmente prevalente entre médicos y profesionales sanitarios, y fué introducido por el psiquiatra Herbert Freudenberger (1974), quien trabajando en
un hospital de Nueva York que atendía a toxicómanos observó que muchos de sus compañeros jóvenes y entusiastas al cabo de un tiempo empezaban a perder motivación y energía, y presentaban síntomas de ansiedad y depresión como consecuencia de su sentimiento de frustración en el trabajo. Posteriormente, los síntomas propios de este síndrome se han agrupado en tres dimensiones principales: cansancio emocional, despersonalización (entendido como un excesivo distanciamiento e indiferencia hacía los asuntos laborales), y carencia de logros personales y sentimiento de incompetencia en el trabajo (Kearney et al, 2009). Por otro lado, el concepto de “Fatiga por Compasión” se ha descrito como el “coste de cuidar”, donde una excesiva respuesta de empatía y compasión por el dolor del otro puede generar problemas de salud en quienes proporcionan los cuidados.
Una revisión sistemática sobre la literatura en este tema señala que la prevalencia del Sindrome de Burnout es elevada entre los profesionales de Oncología a nivel mundial, aunque existen diferencias substanciales entre los estudios procedentes de distintos paises. Concretamente, en este meta-análisis se ha concluido que alrededor del 36% de los profesionales de oncología sufren cansancio emocional, entorno al 34% presentan respuestas de despersonalización, y un 25% sentimientos de incompetencia en el trabajo (Trufelli et al, 2008).
La repercusión emocional de estos profesionales está relacionado con múltiples factores generales y específicos de estrés a los que se ven sometidos diariamente en su profesión. Entre los factores generales, cabe destacar la alta morbilidad y mortalidad de los pacientes a los que atienden, el uso de tecnologías complejas bajo alta presión, el hecho de tener que dar respuesta a pacientes difíciles y no cooperadores, ó a pacientes con ideación suicida, y la realidad de tener que inflingir dolor para tratar. Entre los factores específicos, señalar el aura negativa del cáncer, la naturaleza tóxica de sus tratamientos y los inevitables efectos adversos, el clima ético y social complejo que se desarrolla entorno a los cuidados paliativos, y las reacciones emocionales extremas generadas por el cáncer en el paciente y proyectadas sobre los profesionales.
Por otro lado, entre los factores relacionados con el estrés laboral, en varios estudios los profesionales de oncologia y cuidados paliativos han identificado las siguientes circunstancias como estresores principales en su profesión: la sobrecarga laboral y ambiegüedad de muchas decisiones terapéuticas, la exposición constante a la muerte e identificación con los pacientes, el tiempo inadecuado para afrontar las necesidades de los pacientes en fase terminal, las dificultades en la comunicación con los pacientes y sus familiares, el manejo inadecuado de las propias emociones del cuidador, y los sentimientos de tristeza, duelo, y culpa ante las pérdidas de los pacientes (Vachon y Müeller, 2009)
Trabajar con pacientes que se enfrentan a la muerte es una tarea compleja que implica en el profesional tener que enfrentarse a la idea de su propia muerte. De modo que el proceso de muerte no solo genera emociones extremas en los pacientes oncológicos y sus familiares, sino también en los profesionales que proporcionan los cuidados, quienes se ven obligados a enfrentarse constantemente a sus propias angustias de muerte. La muerte próxima aumenta la identificación y ansiedad por la propia muerte, y ello implica que los profesionales desarrollen defensas para manejar su propia angustia de muerte. Mecanismos de defensas tales como la negación y toma de distancia de los pensamientos relacionados con la muerte, la gratificación y maternaje del paciente en regresión, ó las fantasías de reunión tras la muerte.
El miedo a morir es permanente y de tal magnitud que el hombre, desde sus orígenes, ha consumido considerable energia en la tarea de negar la muerte, buscando siempre formas de trascenderla: a través de las defensas, de motivaciones, de los sueños, de estructuras macrosociales como los monumentos funerarios, las teologias e ideologias, la necesidad de extendernos en el espacio…Freud (1915), en “Consideraciones sobre la guerra y la muerte” argumenta las siguientes palabras sobre la idea de la búsquea simbólica de la inmortalidad en el ser humano:
“Nos pretendíamos dispuestos a sostener que la muerte era el desenlace natural de toda vida, que cada uno de nosotros era deudor de una muerte a la naturaleza…Pero en realidad solíamos conducirnos como si fuera de otro modo…Mostramos una patente inclinicación a prescindir de la muerte, a eliminarla de la vida….La muerte propia es, desde luego inimaginable…Así, la escuela psicoanalítica ha podido arriesgar el aserto de que, en el fondo, nadie cree en su propia muerte, o, lo que es o mismo, que en lo inconsciente todos nostros estamos convencidos de nuestra inmortalidad”
Por tanto, proporcionar cuidados a pacientes en la última etapa de su vida implica tener que enfrentarse a la realidad de mortalidad del ser humano, y al correspondiente miedo que ello genera. En palabras de Kierkegaard, al temor de “no ser”, ó según Heidegger, a “la imposibilidad de posibilidades posteriores”. En acuerdo con las ideas de Goodman (1981), “el miedo existencial de la muerte, el miedo de no existir, es la tarea más dificil a conquistar en el ser humano”
Por otro lado, desde el Existencialismo, se defiende que la consideración de la muerte no solo genera angustia y ansiedad, sino que enfrentarse a ella, no evitarla, puede ser un hecho positivo para la persona ya que enriquece su existencia. La vida y la muerte son interdependientes, pensar en la muerte nos ayuda a pensar sobre nuestra vida. Yalom en su libro de Psicoterapia Existencial (1984), hacer referencia a la siguiente idea: “Aunque el hecho físico de la muerte destruya al hombre, la idea de la misma sirve para salvarle”. La integracion de la muerte como parte de la vida nos salva, en lugar de sentenciarnos a una existencia de terror y pesimismo, actúa como catalizador para impulsarnos a un modo de vida más auténtico y realza el placer y el disfrute de nuestra existencia. Yalom explica esta idea con ejemplos de pacientes y personajes literarios que tras superar una enfermedad grave han experimentado cambios positivos en sus vidas. Tal como sucede con el personaje de Tolstoi (1960) en “La muerte de Iván Illich”: un malvado burócrata que al contraer una enfermedad mortal y al sufrir dolores espantosos llega a descubrir una sorprendente verdad: “está muriendo de mala manera porque ha vivido de mala manera”. Está reflexión le lleva a realizar una transformación dramática en sus últimos años de vida, pudiendo realacionarse con los demás de una forma más empática y viviendo con menor amargura. Desde este enfoque, enfrentarse a la idea de la muerte es también una oportunidad, tanto para los pacientes como para los profesionales, para reflexionar sobre la vida, y para buscar perspectivas que conduzcan hacía una existencia más auténtica.
Sin embargo, enfrentarse a la muerte no es tarea fácil, y por ello, es fundamental acompañar a los que acompañan. Proporcionar espacios terapéuticos a los profesionales de oncología, para que tengan oportunidades de reflexionar sobre sus propias actitudes y emociones ante los pacientes que están en la última etapa de su vida. Y para que no se enfrenten en soledad ante una de las mayores preocupaciones del ser humano: la muerte.
EL CUIDADO PSICOLÓGICO EN Y PARA LOS PROFESIONALES DE ONCOLOGÍA:
En primer lugar, a la hora de desarrollar intervenciones psicológicas destinadas a los profesionales de oncología es fundamental conocer sus necesidades y dificultades principales en su ámbito laboral, a través de grupos focales e investigación cualitativa. En un estudio cualitativo sobre la aproximación de los oncólogos en el cuidado al final de la vida (Jackson et al, 2008), se encontró que aquellos profesionales que tenían un modelo bio-psico-social sobre su rol, que se percibian capacitados en acompañar al paciente y su familia durante el proceso de enfermedad y muerte, y que no percibían el progreso de la enfermedad como un fracaso personal, tendían a establecer relaciones más cercanas con sus pacientes y sentían mayor satisfacción en su trabajo. Sin embargo aquellos profesionales que solo tenían en cuenta los aspectos biomedicos y que no creían poder influir en una mejora de la cálidad de vida de sus pacientes, presentaban un estilo más distante, encontraban menos sentido a su trabajo, y por tanto, sentían menor satisfacción y mayor malestar psicológico. Estudios cualitativos como este, reflejan la importancia de formar a los profesionales de oncología en los aspectos psicosociales relacionados con la enfermedad, no solo para mejorar el cuidado de los pacientes, sino también para mejorar la percepción de eficacia y la satisfacción de estos profesionales con su trabajo. Por tanto, un tipo de intervención psicológica, tendría un enfoque principalmente didáctico, y estaría encaminada a formar a los profesionales de oncología en hablidades de comunicación con sus pacientes, a través de grupos de entrenamientos cognitivo-conductual, psicoeducación sobre los factores psicológicos asociados a la enfermedad, discusión de casos…
Por otro lado, existen otras intervenciones psicológicas orientadas a trabajar principalmente con la emociones de los cuidadores, donde se ofrecen espacios de apoyo, bien en formato individual o grupal, para que los profesionales puedan expresar, compartir y reflexionar sobre las emociones asociadas con el cuidado de sus pacientes. Es desde este modelo de intervención, desde donde se desarrolla la experiencia del Hospital de Basurto que relataremos a continuación.
La experiencia en el Hospital de Basurto:
Desde el año 2001 hasta el 2008 se realizaron, desde el servicio de Psiquiatría del Hospital de Basurto, grupos de apoyo para los profesionales de Oncología Médica y Hematología Clínica, con el objetivo de ofrecer un espacio seguro para trabajar los problemas relacionados con los pacientes, con las familias de sus pacientes y con los demás profesionales con los que compartían los casos. Este proyecto se inició por interés de la supervisora de la planta, donde trabajaban dos equipos diferentes, Oncología y Hematología. En un principio, estaba dirigido a todos los profesionales sanitarios de ambos servicios pero finalmente nos centramos en los equipos de enfermería que habían mostrado una respuesta colectiva muy global y entusiasta ante nuestra propuesta. Durante la mayor parte de los siete años que duró la experiencia se llevaron a cabo dos grupos de forma constante, dirigidos por dos conductores diferentes, con una participación elevada, entorno a unos 25 profesionales, y un alto nivel de motivación. La abrumadora mayoría de los participantes eran mujeres, lo que se corresponde con la distribución de sexos en esos equipos en aquellos momentos. Los grupos se realizaban con una periodicidad quincenal, a última hora de la mañana. Su dinámica consistía en un formato grupal abierto, donde se podía participar libremente y con una gestión autónoma, de modo que el transcurso de cada sesión dependía de los temas que plantearan los participantes. No se trataba de grupos didácticos, evitando los conductores una posición de educador y hacíamos énfasis en que tampoco eran grupos psicoterapéuticos, donde un clínico ayuda a los pacientes a comprender sus problemas emocionales y personales y aliviar su malestar. El objetivo de los grupos consistía en construir espacios de exploración emocional y de reflexión, donde el conductor no sabía, sino que exploraba y ayudaba a los participantes a examinar los problemas relacionados con su práctica profesional y con los aspectos relacionales implicados en el cuidado del paciente.
Durante la práctica de estos grupos, fueron muchos los temas que se abordaron a lo largo de los años en relación con las dificultades que experimentaban ante los distintos grupos de personas implicados en su ámbito de trabajo. Dentro de esa diversidad temática podemos destacar, no obstante, algunas grandes áreas de problemas que aparecían con mayor fercuencia e intensidad.
Señalaremos, por ejemplo las relaciones con los familiares de los pacientes. Los participantes expresaron a menudo cómo algunos familiares tendían a culparles a ellas del sufrimiento de los pacientes, por actuar poco, o en exceso o en momentos inadecuados… Sentían que las familias se “atrevían” a plantearles a ella quejas que callaban ante los médicos. El familiar o visitante transgresor de las normas de la sala era otro tema frecuente, así como aquellos que desatendían e ignoraban a los pacientes, expresando en la visita la mala relación existente. También las participantes compartían su percepción del hospital como un lugar de reencuentro de familias en el que reaparecían en un contexto de gran intensidad emocional todos los conflictos previos, lo que les empujaba a ellas a intentar ejercer de mediadoras en medio de la tormenta vincular.
Por otro lado, se reflexionó sobre la relación con los pacientes, sobre sus dificultades en la comunicación y en el acompañamiento de personas que sufren, que presentan un deterioro físico avanzado, y que se enfrentan a la muerte. En este contexto aparecían diferencias muy interesantes en cuanto a las equipos de Oncología y Hematología. Las profesionales de Oncología atendían pacientes que en muchos casos presentaban un deterioro relevante de su imagen física, lo que contribuía a una mayor angustia. También las estancias muy prolongadas de algunos pacientes hematológios propiciaban relaciones personales más intensas donde lo personal iba ganando espacio paulatinamente a relaciones más exclusivamente profesionales. Señalaban también como un momento de especial dificultad aquel en el que se
decidía la derivación a un paciente a cuidados paliativos y los sentimientos de malestar e impotencia que aparecían cuando paciente, familiares y equipo comprendían lo inevitable del final. También aparecía como tema de reflexión frecuente en los grupos las muertes en la unidad, especialmente cuando se trataba de pacientes jóvenes. Por último, una queja que aparecía repetidamente se relacionaba con el hecho de que los pacientes les preguntaran a ellas las dudas que los médicos y familiares no explicaban suficientemente, sintiendo que ellas tenían que afrontar preguntas más directas de los pacientes que los médicos y las podían eludir con mayor dificultad que aquellos.
Respecto a la relación con los médicos, muchas participantes señalaban su papel de “padre ausente”, que no está presente en lo afectivo, que informa demasiado técnicamente a sus pacientes, que no comparte con ellas sus reflexiones sobre los pacientes y el tratamiento y que disfruta de un respeto de la familia que ellas no tienen. En ocasiones surgían también preocupaciones por decisiones médicas que a su juicio prolongaban innecesariamente la vida del paciente, priorizando el tiempo y no tanto la calidad de vida.
Además, los grupos fueron un espacio para expresar el malestar ante la dirección de enfermería, principalmente relacionado con las sustituciones y cambios que se producen en la sala. Planteaban la sensación de futilidad y de esfuerzo baldío que conllevaba formar a profesionales nuevas que nunca antes habían trabajado en esos Servicios y que eran trasladadas a otros cuando ya empezaban a conocer en detalle las tareas. Además, a menudo se señalaba la sensación de nos ser entendidas por las autoridades de enfermería, que se fijaban a su juicio sólo en aspectos técnicos del trabajo y no en el esfuerzo emocional que conllevaba. En algunos casos las participantes mostraban su sensación de ocupar un lugar “de castigo” donde muchas compañeras no querían trabajar. Junto a esto, paradójicamente, se mostraba también un deseo mayoritario de seguir trabajando en estas salas y con estos pacientes por la gratificación a muchos niveles (autoestima profesional, personal…) que percibían.
Por último, otra gran área temática abarcaba las reflexiones de las participantes sobre ellas mismas y sus emociones en el trabajo. Mencionaban su dificultad para desconectar, la tendencia a “llevarse los pacientes a casa”, la reacción de sus familias ante los relatos sobre el trabajo, la constante exposición a la muerte de pacientes y la ansiedad consecuente que esto les generaba: angustia por su propia enfermedad y muerte, por las de sus familiares… Se reflexionó sobre el dilema de desear la verdad o no ante una enfermedad que es terminal y sobre como esto afectaba su relación con quienes cuidaban. Por otro lado, se contempló la importancia del tiempo y la experiencia para trabajar con los pacientes con mayor flexibilidad y manejo de las emociones. En este sentido, las profesionales que llevaban más años trabajando en esta unidad describían menos dificultades que aquellas que tenían menos años de experiencia.
Estos temas y muchos otros fueron abordados a lo largo de los sietes años en los que se estuvo desarrollando esta intervención. La participación en los grupos fué variable, con etapas de mayor y menor entusiasmo, siendo un factor relevante el interés específico de las supervisoras de los equipos por esta experiencia. Merece la pena incluir aquí una reflexión sobre la repercusión emocional de los grupos en los conductores. A lo largo de la experiencia, en medio de la angustia que los casos descritos provocaban en nosotros aparecían dudas sobre la utilidad de la experiencia, sobre los frutos del esfuerzo de todos nosotros. Lógicamente los casos allí abordados en profundidad respondían a situaciones especialmente impactantes, bien por la gravedad de lo ocurrido bien por las condiciones de los pacientes, su edad, sus vínculos familiares… de modo que las participantes no eran las únicas en “llevarse el paciente a casa”. Una situación especialmente movilizadora se producía cuando alguno de los conductores actuaba como interconsultante con un paciente de oncología o hematología y lógicamente se enfrentaba a una situación en la que se ponía en juego su buen hacer práctico y real y no sólo teórico a la hora de relacionarse con el paciente, sus familiares y las profesionales del equipo.
Respecto a la metodología utilizada en nuestra intervención, señalar que no se trataba de grupos didácticos, donde se enseñan una series de habilidades a los profesionales para el manejo con sus pacientes, ni tampoco eran grupos terapéuticos, donde los profesionales asisten como pacientes y trabajan sus problemas personales. La técnica principal utilizada en estos grupos era la exploración emocional, ofreciéndo un espacio a los profesionales para explorar y reflexionar sobre las emociones relacionadas con el cuidado de sus pacientes. En estos grupos el conductor no proporcionaba pautas concretas, sino que exploraba y ayudaba a los profesionales a entender las emociones desencadenas en su trabajo.
Por otro lado, El formato grupal de esta intervención, permitió sin lugar a dudas, construir un espacio para expresar, compartir y examinar malestares y además un lugar de reflexión y aprendizaje, funcionando el grupo como un gran espejo que permitía aprender a través de las experiencias de los otros. De modo que el grupo permitía un aprendizaje vicariante donde se aprendía a través de la identificación con los otros miembros del grupo, funcionando “el otro” como un modelo, un espejo ó un igual.
LOS ORÍGENES DE ESTA TAREA: LOS GRUPOS BALINT
El enfoque planteado en estos grupos parte de algunas ideas desarrolladas por Michael Balint (1896-1970), psicoanalista húngaro, que trabajó durante años en la clínica Tavistock en Londres, y que estaba muy interesado en contribuir en la formación de los médicos generales, proponiendo un tipo de enseñanza que se centra en los aspectos emocionales además de los didácticos. En su obra: “El médico, su paciente, y la enfermedad”, Balint reflexiona sobre el papel del médico en la vida de las personas, dando gran importancia a la relación que se establece entre el médico y el paciente. Argumenta, que el propio médico es un componente central en la terapia, siendo este el medicamente más utilizado en la consulta. Según esta idea, además del medicamento que se receta, la actitud del médico ante la enfermedad del paciente, la interacción que se establece entre ambos, la atmósfera en la que se propone el tratamiento, todo esto en su conjunto, contribuye en la evolución de la enfermedad. Por ello, el médico debe tener en cuenta no sólo las emociones del paciente, sino las que este despierta en él, valorándolas como un elemento útil para el diagnóstico y para establecer una relación terapéutica con su paciente. Es decir, el médico tiene que aprender a usar lo que en psicoanálisis se llama la contratransferencia del profesional como elemento diagnóstico. Balint
propone trabajar con la emoción del terapéuta no solo como una forma útil para obtener información para el tratamiento, si no también como una forma de evitar lo que el denomina “la función apostólica” del profesional: proceso por el que el médico se deja llevar por sus creencias y expectativas implícitas y arraigadas, y toma decisiones únicamente entorno a ellas, alejándose del sentido común y tratando de convertir a los pacientes a su fe. De modo que la biografía del médico, su personalidad, su formación, su modo de entender la enfermedad…Todo ello condiciona la forma de tratar con el paciente. Siendo interesante que los profesionales puedan reflexionar sobre estos aspectos, para así poder tomar decisiones flexibles, abiertas a distintas perspectivas, y sin perder el sentido común.
Para trabajar con los aspectos emocionales de los médicos, Balint propone un formato grupal, utilizando como marco “La Teoría de Relaciones Objetales”. Estos grupos, que son conocidos en la actualidad como “Grupos Balint”, estan constituidos por profesionales de la sanidad y un psicoterapéuta, quienes se reunen periódicamente para presentar casos de la práctica clínica habitual y analizar los aspectos psicológicos y relacionales implicados en ellos. La función del psicoterapéuta en este tipo de grupo es la de procurar recoger todos los elementos y ayudar a pensar, estimulando a los participantes a que aumenten su función reflexiva sobre la relación que se está dando con los pacientes, los familiares, y otros profesioanales implicados en el caso. Por último, Balint señala la importancia de que en estos grupos haya un clima de respeto y cooperación, donde los participantes puedan expresar en un espacio seguro muchas de las convincciones implícitas que contribuyen a una práctica rígida y desgastante, y puedan reflexionar sobre alternativas más flexibles y saludables tanto para ellos como para sus pacientes.
PROPUESTAS RECIENTES SOBRE EL CUIDADO DEL TERAPÉUTA: BABETTE ROTHSCHILD
Actualemente, los avances en neurociencias, y concretamente los estudios sobre las neuronas espejos, están proporcionando mucha información sobre el vínculo mente-cuerpo y la relación que se establece entre el terapéuta y el paciente. Estos avances señalan que todos tenemos un mecanismos neurobiológico que lee los estados mentales de la otra persona y resuena con las emociones y experiencias del otro, permitiéndo empatizar y entender mejor las intenciones y sentimientos de la persona a la que escuchamos. A raíz de estos hayazgos, están surgiendo nuevas propuestas sobre el impacto de la emociones en el terapéuta/cuidador y su manejo. Entre ellas, están las planteadas por Babette Rothschild, psicoterapéuta corporal, especializada en traumas y en el Trastorno por Estrés Postraumático, ha dedicado parte de su trabajo a desarrollar programas de intervención psicológica para profesionales que trabajan en un contexto emocional intenso. Rothschild plantea que en la empatía no solo existe una respuesta emocional y cogntiva, también surge una respuesta física que genera impacto a nivel neurofisiológico y somático. De modo que la respuesta emocional de los pacientes resuena en el cuerpo de los terapéutas, activándose en estos las mismas áreas cerebrales que están activas en sus pacientes, y pudiendo así sentir, en primera persona, el dolor de quienes acompañan. Está capacidad para empatizar permite, por un lado, estar más cerca de la experiencia del otro, sentir con mayor sintonía, y construir una inter-subjetividad entre ambas personas. Sin embargo, poder sentir la emoción del otro, puede llevar a estos profesionales a ser más vulnerables a desarrollar alteraciones emocionales similares a las de sus pacientes, y en palabras de Stern (2002), a convertirse en prisionero de un sistema nervioso ajeno, el sistema nervioso del cliente. En relación con estas ideas, la autora reflexiona sobre los riesgos que sufren los profesionales que proporcionan cuidados y profundiza en dos conceptos: la “Fatiga por Compasión”, el estado de cansancio y fatiga producido por el coste de cuidar, y el “Trauma Vicario”, proceso que se observa en profesionales que trabajan con personas que han sufrido traumas y que desarrollan síntomas similares a los de sus pacientes traumatizados.
Rothschild da gran importancia al autocuidado del terapéuta, propone un trabajo a distintos niveles: cognitivo, emocional, y corporal, planteando ejercicios de conciencia corporal, de auto-observación, y uso rituales para desconectar. Sus trabajos reflexionan entorno a la importancia del sentido común y el autoconocimiento, para lograr un mejor autocuidado en el terapéuta, y así, conseguir un mejor cuidado del paciente: “cuanto más cuidemos de nosotros mismos y mantengamos la separación profesional de nuestros clientes, en mejor posición estaremos para ser auténticamente empáticos, compasivos y útiles para ellos” (Rothschild, 2006).
Maria Carballo Sarmiento1,
Miguel Angel Gonzalez Torres1,2
1 Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario de Basurto. Bilbao
2 Departamento de Neurociencias. Universidad del País Vasco. Bilbao
Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario de Basurto. Avenida de Montevideo 18. 48013 Bilbao
Teléfono 944006066.
maria.carballosarmiento@osakidetza.net
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