Consecuencias de la Violencia de género a largo plazo: Algunas manifestaciones clínicas (II)

por | Revista del CPM número 7

El trastorno de personalidad tipo límite tiene una distribución en la población que varia en función de tipo de población analizada. Si nos referimos a la población general, la prevalencia ronda el 2%, mientras que en el contexto de pacientes psiquiátricos ambulatorios asciende a un 10%; si nos referimos a pacientes psiquiátricos ingresados, la prevalencia oscila entre un 15-20%, y de entre los pacientes con Trastorno de personalidad entre un 30-60% son trastornos de personalidad tipo límite. Afecta más a mujeres en una proporción de 3 mujeres por 1 hombre; está presente en diferentes culturas y tiene un componente de agregación genética vinculado a una herencia poligénica de la vulnerabilidad al trastorno y es 5 veces mas frecuente en familiares de primer grado. Uno de los datos mas graves referidos a este trastorno, es que un 8-10% se suicidan (mas frecuente entre 20 y 30 años) (Gunderson et al. 2004)

La realidad clínica de una mayor prevalencia entre mujeres, se ve reflejada en el perfil socio-demográfico de la población que atendemos en nuestra Unidad, en el que el 65% son mujeres.

La relación entre trastorno de personalidad tipo limite y experiencias precoces de abuso, ha quedado clara recientemente (Yen et al. 2002) , en este trabajo se reconoce con claridad la asociación entre el trauma y los desórdenes de personalidad (PDs). Los resultados señalan que los pacientes con BPD refirieron la tasa más alta de exposición a hechos traumáticos (particularmente para los traumas sexuales, incluyendo el abuso sexual en la infancia), estos resultados sugieren una relación específica entre BPD y el trauma sexual. A su vez, el maltrato en la infancia es sufrido con mayor frecuencia por mujeres y cuando la violencia de genero es sufrida preferentemente en la más tierna infancia, adolescencia o a lo largo de la adultez temprana, genera desestructuraciones severas de la personalidad, en muchas ocasiones infradiagnosticadas, y por ende, no tratadas adecuadamente (Haugaard 2004a;McLean & Gallop 2003;Simeon, Nelson, Elias, Greenberg, & Hollander 2003;Zanarini et al. 2002) . Con un coste elevado a diferentes niveles, en el que uno de los mas estremecedores es que un 10% de las pacientes en algún momento de su vida, antes de llegar a los cuarenta, consuman el suicidio, siendo el abuso sexual en la infancia un factor predictor de alto riesgo (Soloff, Lynch, & Kelly 2002)

Si bien es grave la violencia de género en el adulto, y de ello los medios de comunicación se hacen eco diariamente, debemos de tomar en consideración un fenómeno oculto que es el argumento principal sobre el que gira este articulo y es la violencia de genero en la infancia, y las graves consecuencias de la misma. Pretendo concienciar a los lectores de la necesidad de una mejor identificación de los trastornos de personalidad y las experiencias de abuso que en un 50% de los casos están presentes. La patología grave derivada de la desestructuracion de la personalidad y la deficiencia en su tratamiento por falta de recursos asistenciales, deja a la mujer en un nuevo y desconocido estado de desprotección, siendo tratada durante años por diferentes trastornos, depresión, anorexia, ansiedad…etc, pasando por alto lo nuclear de su diagnóstico, el trastorno grave de la personalidad y su estrecha vinculación con experiencias de abuso en la infancia y/o adolescencia. Esto lleva a un rosario de historias terapéuticas que no focalizan en el problema nuclear (Zanarini et al. 2001) .

Cuando hago tanto hincapié en la gravedad de la violencia de género sufrida en épocas tempranas o en la adolescencia, parece que estuviéramos hablando de otro país o de otra realidad, pero cuando uno trabaja con este perfil de población nos encontramos que esta patología es extremadamente prevalente y a la que no se le da la importancia que tiene desde el punto de vista social y clínico. Esperemos que estas jornadas y este artículo contribuyan a poder hacer pública esta situación.

Es necesaria una teoría general de la evolución psicológica y de la estructuración de la personalidad, para poder dar cuenta de la especificidad del desarrollo posterior a experiencias traumáticas. Esa teoría la denominamos el modelo de los múltiples estados del self (Ryle 1997) , en ella se plantean los principios básicos de una visión psicológica de la evolución del self y de la estructuración subsecuente de la personalidad. Vamos a presentar un breve resumen de esta teoría para poder posteriormente plantear los avatares del desarrollo de un self maltratado.

Los procesos psicológicos a través de los cuales las experiencias traumáticas infantiles se convierten en fuente de psicopatología, implica toda una concepción teórica de la génesis de la psicopatología en el ser humano. Obviamente, tal teoría no existe de manera unificada y diferentes modelos terapéuticos construyen modelos teóricos de valor heurístico a través de los cuales, enmarcamos teóricamente todos estos procesos, los dotamos de sentido y configuramos una arquitectura cognoscitiva coherente con valor explicativo.

A la luz de los conocimientos científicos actuales, podemos asumir como valida la propuesta de que toda experiencia emocionalmente significativa y con fines adaptativos, es codificada en nuestro cerebro, constituye nuestra historia personal y configura nuestra personalidad.

Particularizando, presentaré el modelo teórico que me sirve de guía para la comprensión de los efectos de las experiencias de maltrato en el psiquismo del niño y su evolución a la psicopatología. Por otro lado, explicitar el marco teórico ayuda a comprender no solo la etiopatogenia, sino que además dota de sentido a la resolución técnica de los problemas que posteriormente mencionaré. Desde una perspectiva no sólo psicoanalítica sino también integradora cognitivo-analítica como la adoptada por mi (Mirapeix 2004) , entendemos la configuración psicológica del individuo como un entramado en el que se suman las predisposiciones biológicas, los sucesos vitales traumáticos en un contexto familiar con unos patrones de relación con las figuras significativas -padre, madre, hermanos…otros-, que a su vez se llevan a cabo en un contexto social y cultural. Todo ello configura la estructura psicológica del individuo y se sintetiza en lo que denominamos los esquemas interpersonales, a través de los cuales y mediado emocionalmente, se constituye la estructura de significación del individuo, su unicidad, en definitiva, su personalidad. La activación de uno o mas esquemas personales en una situación concreta, produce una expresión cognitivo-emocional-conductual que denominamos los estados mentales y que son los que regulan o disrregulan los comportamiento interpersonales.

La importancia que se le da en psicoterapia cognitivo analítica a la construcción social del significado, es un elemento específico del modelo teórico que aplicamos, y viene de la psicología Rusa, en la que en términos de Vigotsky, el lenguaje es un instrumento de transmisión de valores y de configuración de la personalidad. Por otro lado, la importancia de la codificación de las experiencias traumáticas en los registros de memoria, con la individualidad del sujeto en sus patrones de
archivo, hace que las experiencias traumáticas deban de ser removidas del estancamiento emocional en el que quedan. Los estados mentales fruto de la activación de esquemas concretos, su automatización y disociación metaconsciente, configuran muchos de los fenómenos clínicos observados en la psicopatología secundaria a los malos tratos.

El sujeto que ha sido víctima de malos tratos ya sean físicos o psíquicos, incorpora ese aprendizaje en su estructura psicológica. A través de ese aprendizaje traumático, no sólo aprende el rol víctima, también introyecta la díada relacional de la que ella/el ha sido víctima. Esta díada relacional tiene dos polos; uno en el que el aprendizaje es vivencial por lo sufrido, y otro vinculado a un aprendizaje por la identificación o un aprendizaje modelado por el rol que el verdugo ejerce sobre ella. De tal forma que esa díada agredida /agresor es incorporada intra-psíquicamente por la persona que ha sufrido la agresión, especialmente cuando esta ha tenido lugar en la más tierna infancia y estas dos polaridades de víctima y verdugo son incorporadas psicológicamente en la estructura de personalidad del sujeto. Luego vamos a ver algunas manifestaciones clínicas de esto.

El referente de los múltiples estados del self, es un modelo complejo y que cabe continuar desarrollando, especialmente con modelos que vinculan la patogénesis de la personalidad Borderline con los trastornos por stress postraumático crónico y repetido (McLean & Gallop 2003;Talbot et al. 2003;Van Den Bosch et al. 2003) .

Creo que el concepto de estados del self, de disociación de las capacidades integradoras de la experiencia, explica mejor los procesos íntimos que dificultan la expresión de esas experiencias traumáticas. Ni que decir tiene que las experiencias traumáticas fueron muy bien descritas por los primeros psicoanalistas (Everest 1999) y que la existencia de abuso sexual en la infancia ha sido reiteradamente señalada en investigaciones recientes (Bierer, Yehuda, Schmeidler, Mitropoulou, New, Silverman, & Siever 2003;Simeon, Nelson, Elias, Greenberg, & Hollander 2003;Thompson, Crosby, Wonderlich, Mitchell, Redlin, Demuth, Smyth, & Haseltine 2003) . En lo que nos concierne, el modelo de Ryle de los múltiples estados del self (Ryle 1997) , es muy clarificador sobre la patogénesis de lo que sucede y ha sido evidenciado en algunos estudios previos (Clarke & Llewelyn 1994) .

Analicemos como evoluciona un sujeto que ha sido maltratado a lo largo de los años hasta desarrollar variadas y a veces muy complejas manifestaciones psicopatológicas. Pollock describió un modelo secuencial, basado en el modelo cognitivo analítico (Pollock 2001) y que nosotros hemos adaptado y desarrollado. Actualmente, estamos trabajando con un modelo de intervención psicoterapéutico tanto a nivel individual como grupal con la población que tratamos. Mujeres con TLP y antecedentes de maltrato y/o abuso sexual para las que hemos elaborado una metodología de trabajo en base a lo que las propias mujeres han denominado “aprendizajes impuestos”. Hay algunas experiencias que recomiendan el trabajo en grupo con estas pacientes (Cloitre & Koenen 2001;Lundqvist, Svedin, & Hansson 2004) y la experiencia que estamos teniendo valida la hipótesis propuesta por los autores señalados. Por otro lado la eficacia de los abordajes grupales en este tipo de población viene también influida por rasgos específicos de la personalidad de las pacientes. Un estudio con el NEO.pi (Talbot, Duberstein, Butzel, Cox, & Giles 2003) (el modelo de los 5 grandes factores (Costa, Jr. & McCrae 2000) ) señala que las pacientes introvertidas son las que mas se benefician de este tipo de grupos.

Originalmente Pollock lo denomino lecciones aprendidas, nuestras pacientes comentaban que ellas no aprendieron voluntariamente y de ahí que ellas mismas decidiesen denominarlas “aprendizajes impuestos”, impuestos por la violencia, a sangre, a golpes, a insultos, a transgresiones de su sexualidad e intimidad y esos aprendizajes generan en la victima una serie de creencias y mensajes interiores, fruto de esa dinámica perversa de la que ha sido víctima. La díada relacional interiorizada en ese aprendizaje emocional traumático, trae como consecuencia la génesis de un esquema interpersonal desadaptado que genera emociones y pensamientos disfuncionales y de contenidos del estilo: la cercanía es peligrosa, o la cólera debe ser evitada, o debo de guardar el terrible secreto, o no valgo, o debo aguantar el dolor, o el otro no puede contenerse, o la realidad es engañosa…etc. Estas experiencias, altamente cargadas desde el punto de vista emocional, expresadas a nivel cognitivo, a nivel de lenguaje, son las creencias que tiene el sujeto sobre si mismo y en relación a los demas, en base a la violencia sufrida y surgidas desde la díada relacional patógena internalizada

Todo lo anterior, termina de una forma o de otra en diferentes cuadros psicopatológicos: aislamiento, ansiedad social, excentricidad, o ataques de pánico, depresión, cuadros maniacos, cuadros agorafóbicos, somatizaciones, problemas de relación interpersonal, abusos de alcohol y drogas, negligencia hacia uno mismo, daño inflingido a uno mismo, tentativas repetidas de suicidio, nerviosismo, autolesiones crónicas, trastornos de la alimentación, obsesiones, trastornos por estrés postraumático, o cuadros más graves como alucinaciones, ilusiones, pesadillas, regresiones o síntomas disociativos graves.

Los pasos intermedios que llevan de las experiencias de abuso y maltrato, a través de la interiorización de una díada relacional patógena, a manifestaciones psicopatológicas, es variada y absolutamente individual. El trayecto individual que cada una de las personas recorre, del trauma a la psicopatología, esta individualizado en una secuencia que iremos describiendo. En este proceso, la configuración de otras experiencias vitales, directa o indirectamente relacionadas con la experiencia traumática inicial, la interiorización de estas otras experiencias y las díadas relacionales parejas, van configurando diferentes esquemas interpersonales, de tal forma que, la arquitectura intra e inter-esquema y el resultado subsecuente de su activación, en unos u otros clusters de esquemas, provocan estados mentales específicos que son los mediadores de la vivencia subjetiva del mundo en una persona concreta y que configuran los caminos individuales de un individuo concreto hacia la salud o hacia la psicopatología. Del éxito adaptativo de estos procesos secuénciales o de su disfunción, se determina la presencia o no de psicopatología.

Pondré dos ejemplos prácticos de una secuencia pre-determinada que va del “emergente cognitivo del aprendizaje impuesto” a la psicopatología.

La vivencia de que “la cercanía es peligrosa” termina en sicopatología a través de una secuencia compleja basada en aprendizajes vitales que configuran esa individuación de la integración de la experiencia traumática.

La vivencia de culpabilidad en este caso es integrada en otra secuencia individualizada.

Estas representaciones, junto con otras que utilizamos, sirven de punto de arranque para que cada paciente establezca la secuencia individualizada, que le ha llevado desde la experiencia de maltrato a la psicopatología. Todo este trayecto esta sistemática
mente vinculado a algunos patrones de relación interpersonal disfuncional, que son identificados y modificados, en la medida de lo posible, a lo largo del proceso terapéutico.

La tendencia a la cronicidad:

Toda esta clínica compleja que he descrito y los caminos individuales que llevan a ella, están presentes en las pacientes que han sido víctimas de violencia de género de abusos sexuales en distinta cuantía y gravedad (Goodwin & Stein 2004) . Hay toda una serie de variables psicológicas en la mujer que ha sufrido violencia de género que favorecen la cronicidad del trastorno

La indefensión que se genera en el sujeto victima de abuso y maltrato, el temor al futuro, la soledad, la vergüenza, las creencias personales derivadas del contexto social, o características específicas de personalidad de la propia paciente, condicionan esta tendencia a la cronicidad. Si contamos las variables que llamábamos experiencias aprendidas a base de internalizacion de díadas relacionales en las que la violencia ejercida es la que configura la arquitectura relacional. El camino que lleva de las experiencias emocionales que ha tenido la mujer objeto de violencia a la psicopatología, esta basado en estos aprendizajes impuestos, que a su vez los usamos de forma evocadora de experiencias, y estamos trabajando como les digo con esta técnica con la que ayudamos a que las mujeres identifiquen esos aprendizajes impuestos, esas experiencias interiores traumáticas, los pensamientos distorsionados asociados, el encadenamiento de experiencias vivenciales subjetivas que en cascada van ligándose unas a otras, de tal forma que terminan unas en una sintomatología de aislamiento y ansiedad, otras en trastornos de la alimentación, en desestructuraciones de su personalidad, pero en cualquiera de ellas los aprendizajes impuestos que se han producido a lo largo de la vida en las pacientes y las lleva a padecer distintos tipos de psicopatología

Por ultimo, ya no solo es cuestion de tendencia a la cronicidad, sino que ademas específicamente la presencia de antecedentes de abusos sexuales en la infancia es reconocido como un factor de mal pronostico en la evolucion del tratamiento de los trastornos de personalidad tipo límite (Cloitre & Koenen 2001;Nelson, Heath, Madden, Cooper, Dinwiddie, Bucholz, Glowinski, McLaughlin, Dunne, Statham, & Martin 2002;Paris, Zweig-Frank, & Guzder 1993)

Yendo a casos concretos quisiera presentar algunas situaciones clínicas, todas diferentes y expresivas de esos caminos individualizados hacia la sicopatología (Barker-Collo & Read 2003) :

Los malos tratos físicos y psíquicos/ la miseria inducida: la sensación subjetiva de suciedad, de ser malo/a, culpable que se acompaña en muchas ocasiones de ese sentimiento de haber hecho algo malo que justifica que el agresor se comportase así, es una evidencia clínica presente en muchos pacientes. Ya no solo vale con la agresión y maltrato sufrido, hay una experiencia de miseria inducida, en la que la victima se vive como merecedora de lo sufrido. En honor al aprendizaje que realice en el Centro Psicoanalítico de Madrid en mi formación como psicoanalista, quiero recordar al Dr. Gállego-Meré y sus enseñanzas sobre Fairbain, quien lo expresaba bien con aquello de “es mejor ser un diablo en un mundo de Dioses”. A la victima, le es mejor tener la sensación de que uno es malo, perverso, para así salvar a las figuras de los padres, de tal forma que muchos niños y muchas mujeres que han sufrido violencia en diferentes edades, salvan al agresor porque es preferible salvarle a expensas de colgarse esa miseria inducida de ser uno el diablo, el malo, el culpable, siendo está una estrategia psicológica que permite soportar el dolor de una situación, garantizando así la fantasía de un otro bueno y protector. Cuando ésto se viene abajo, la vivencia primaria -sea ésta de indefensión, culpa, miseria- se apodera de la estructura psicológica y actúa como atractor anexionando otras experiencias posteriores en torno a un esquema disfuncional.

Las agresiones sexuales/el recuerdo invasivo: la presencia de trastorno de estrés postraumático es muy común en las mujeres que tratamos, en ocasiones coexistente con la patología de personalidad límite y vínculada en muchos casos a traumas psicológicos repetidos que comparten la misma vía etiopatogenica. Recuerdo una adolescente de 18 años, que había sido violada desde los 12 hasta los 16 años por su padre, y que estaba absolutamente incapacitada para mantener una relación sexual. La presencia de el recuerdo invasivo post-traumático, la visión de su padre en cada momento en que el novio se acercaba a ella o la rozaba minimamente, la incapacitó para una sexualidad normal, motivo por el que acudió a consulta. Cualquier aproximación sexual de un hombre iba asociada al recuerdo incontrolable e invasivo de la imagen del padre ejerciendo la violencia sexual con ella. O bien exploramos poco este tipo de sucesos o hacemos negación de ellos por lo complejo de su abordaje, pero experiencias traumáticas de índole sexual que actúan como recuerdos invasivos que distorsionan una relación sexual y/o interpersonal normal, son mas frecuentes de lo que pensamos, en especial en pacientes con trastornos graves de la personalidad tipo limite.

Los abusos sexuales a niñas/la disociación como salvación: en otras ocasiones, no es la presencia de un recuerdo invasivo lo problemático. La experiencia traumática ha sido de tal calibre y a una edad tan precoz, que a la victima no le queda otro remedio que la disociación como mecanismo de salvación psicológico (Hall 2003) . Quiero ilustrar lo que planteo con un ejemplo clínico, una persona que fue violada desde los 7 años hasta los 14 por una persona de su entorno familiar. Lo dramático y excepcional de la situación es que quien la violaba era el hermano gemelo monozigótico de su padre. La única alternativa que le quedó, fue vivir disociada con múltiples estados mentales e incluso múltiples personalidades, por lo insufrible de la situación que un tío hermano gemelo del padre abusara sexualmente de ella durante años. Los procesos disociativos actúan como procesos de regulación cognitivo emocional en los que el sujeto aísla lo vivido y opera psicológicamente en otro registro, no siendo consciente de los mecanismos empleados y los diferentes estados mentales que conllevan. El tratamiento, entre otras cosas, consiste en la identificación de estos diferentes estados mentales disociados y su proceso inverso de organización, toma de conciencia de las experiencias traumáticas e integración de la disociación psíquica defensiva utilizada.

La violencia contra los derechos sexuales/decisiones eugenésicas: a los nazis les acusábamos de haber practicado la eugenesia, pero en ocasiones nos encontramos a pacientes con trastornos graves de la personalidad tipo límite y a otras con esquizofrenia o debilidad mental, a las que se hace la indicación de esterilización por motivos de “salud”. Esto, que en ocasiones, se hace manera reflexiva y negociada con
la paciente y la familia, en otras, la decisión esta cargada de connotaciones autoritarias e irrespetuosas con la libertad de la mujer. Mejor seria arbitrar tratamientos psicoterapéuticos que permitiesen la estabilidad psicológica de las pacientes en vez de recomendar su esterilización.

Situaciones clínicas complejas: implicaciones técnicas y legales:

La complejidad de la clínica, nos sitúa en muchos casos ante situaciones que bordean la ley o francamente la trasgreden. El manejo de las mismas, conlleva unos requerimientos ético legales e implica dificultades técnicas para el psicoterapeuta que quiero poner de relieve con algunas viñetas clínicas.

Qué hacer cuando uno atiende a una paciente y esta le dice al terapeuta «mi padre me toca»?, ¿por dónde debe continuar el terapeuta? ¿debe citar al padre? ¿o debe de informar directamente al fiscal de menores? ¿debe presentarse a denunciarlo en un juzgado de guardia? ¿o debe intentar manejar la situación clínica conflictiva de un padre que está abusando sexualmente de una hija con técnicas psicoterapéuticas?

Otra situación es en la que mujeres que dicen no estar satisfechas en las relaciones sexuales. Cuando profundizamos en la morfología de la relación sexual, lo que está sucediendo es en una violación cotidiana de sus derechos como mujer y una situación flagrante en la que el marido está haciendo un abuso de poder, de dominio y está violando a su esposa una y otra vez ¿qué hacer?

Cuando uno trata en la Unidad o en cualquier otra consulta a pacientes con trastorno grave de personalidad con rasgos psicopáticos, que acude al terapeuta y en una sesión le dice: estoy sintiendo cierta sensación interior de cierta excitación sexual que me recuerda a otras veces en las que he violado a otras mujeres ¿qué es lo que tiene que hacer el terapeuta en ese caso? Cuando tiene al paciente delante que le está diciendo que tiene miedo a ir a casa esa noche porque teme que de vuelta a casa, vuelva a cometer una violación. ¿Debemos llamar a la policía?, ¿estamos obligados a denunciar el caso?, y todo ésto no son supuestos hipotéticos, sino estoy hablando de situaciones clínicas cotidianas para muchos de nosotros.

El/la paciente acude a sesion y una vez mas dice, he pegado a mi hijo. ¿Qué sucede cuando un paciente nos dice que está agrediendo a su hijo?. El sujeto es paciente nuestro y comprendemos la dinámica que subyace de repetición de conductas de agresión, que fueron aprendidas por propia experiencia y ahora actúa el polo agresivo y hostil de la díada relacional introyectada. Nos damos cuenta que atendemos a pacientes que habiendo sido víctimas de agresión, en su desestructuración de personalidad pueden cometer actos violentos hacia sus hijos. ¿Qué alternativas legales tenemos ante esta situación?

Le estoy matando poco a poco, decía ella. Había sido durante años víctima de malos tratos por parte de su marido y que ante la imposibilidad de presentar una denuncia (estoy hablando de un caso de hace años), la mujer tomó la decisión de intentar matar a su marido poco a poco con veneno en la tortilla francesa que le hacía todas las noches. La paciente venía a consulta y nos lo contaba, Dr. hoy le he echado un poco más, cada vez le veo peor, creo que definitivamente me voy a librar de ésto. ¿Qué es lo que tenemos que hacer para abordar situaciones de este estilo?

Ella era francamente inestable, había tenido varios intentos de suicidio e ingreso en la Unidad de agudos de psiquiatría en un par de ocasiones. El matrimonio termino en divorcio y el marido pidió la custodia de los hijos, quizás los quería proteger de una madre “tan loca”. El juez le dio la razón le dio la custodia, ella volvió a intentar suicidarse y regreso a consulta diciendo “me quieren quitar a mis hijos”. Razón tenia, el asunto es que nadie se planteó que además de retirarle temporalmente la custodia de los hijos, era bueno recomendarle un tratamiento de psicoterapia para conseguir una estabilización de su personalidad tan desestructurada y que pudiese recupera tan dolorosa perdida.

Le veo todos los días y esta borracho, me insulta y a mi madre igual y ella descarga conmigo, soy el muñeco de trapo al que todos pegan, estoy harta de esto, matarme es la única salida (situación extremadamente frecuente). Quizás una vivienda protegida, una comunidad terapéutica o un trabajo le permitiera independizarse y mejorar. La obligatoriedad de tratar al padre y la posibilidad de realizar una terapia familiar hubiesen ayudado a resolver todo esto.

El era un maltratador (también maltratado de niño por un padre alcohólico autoritario y sádico), pegaba a su mujer y a su hija, era impulsivo, no bebía pero su mal carácter generaba un sufrimiento importante y grave en su entorno familiar. Después de meses de tratamiento mejoro mucho y tras un año estable y debido a que la mujer tenia una ligadura de trompas, ambos decidieron adoptar un nuevo hijo. Vino a revisón radiante por la decisión que conjuntamente habían tomado, me pedía un informe de su capacidad de ser un buen padre para llevarlo al equipo de valoración de los servicios sociales. De nuevo la pregunta repetida en todas esta viñetas ¿Qué hacer

Todas estas situaciones que nos encontramos en la práctica cotidiana (y más, que darían para un libro), nos hacen tomar conciencia de la estrecha relación con cuestiones legales que debemos saber manejar. Asuntos relativos a la tutela de menores, mujeres que han sido agredidas por sus maridos, violadores múltiples, mujeres maltratadas maltratadoras, a otras que le quitan a sus hijos, el suicidio como salida o el deseo de culminar su recuperación con una adopción compensadora. Todo ello con el común denominador de experiencias personales de maltrato en la infancia de los pacientes mencionados en las viñetas pero que su personalidad gravemente perturbada les ha llevado a situaciones que son de manejo complejo y que sitúan al terapeuta en el limite de un adecuado manejo técnico de la situación, y que tienen una íntima conexión con serias implicaciones legales.

Mas allá del manejo legal de cada una de las situaciones, que espero surga en el coloquio y mas teniendo a representantes de la justicia y un publico muy interesado en esta temática, quiero plantear cuestiones de dificultad de manejo técnico. Estas situaciones extremas sacan al terapeuta de su rol y le confrontan con la necesidad de intervenir activamente para resolver situaciones tan complejas. En ocasiones la alianza terapéutica, el secreto profesional y nuestro deber para con la tarea terapéutica que nos une al paciente, son cuestionadas por situaciones que exigen de nosotros como terapeutas dar un paso en defensa del débil, la niña/adolescente obscenamente manoseada por su padre, el menor maltratado, o de la potencial victima de una violación, o de una adolescente suicida que debemos de obligar al padre a tratarse, o de un padre o madre recuperados que quieren retomar su rol parental desde otra posición. Nada fácil, la relación puede peligrar y con ella el tratamiento, es auténticamente “bailar el baile de la psicoterapia al borde de un abismo” a donde nos lleva el trabajo con pacientes seriamente perturbados.

Algunos comentarios a modo de conclusión:

Ojalá esta ponencia trasformada ahora en a
rtículo, contribuya a la sensibilización de la población, profesionales, instituciones y todas las agencias implicadas, sobre las serias consecuencias de los malos tratos y abusos sexuales en la infancia. Las graves consecuencias y en especial los trastornos graves de la personalidad, requieren de tratamientos altamente especializados, que deben de ser incluidos en el sistema público de salud como prestaciones terapéuticas. Estos trastornos severos de la personalidad requieren dispositivos o programas especializados de índole psicoterapéutica y la Sanidad Pública debiera de prestarles la atención que merecen

Por otro lado, la díada relacional patógena a la que hacíamos referencia, hace que a algunos maltratadores también deba de evaluárseles para determinar su potencial patología y posibilidades terapéuticas.

Evidentemente la tolerancia cero con la violencia de genero, debiéramos hacerla extensiva a cualquier tipo de violencia, sea esta física, psíquica, institucional o política. Las múltiples caras de la violencia la hacen poliédrica y algunos de sus bordes son hirientes pero encubiertos.

Una aproximación como la de hoy, con los miembros del mundo del derecho y la filosofía que nos acompañan, debe de ser mas frecuente para poder abordar la complejidad de todos estos temas y que el debate abierto nos permita ir clarificando los ángulos de estas situaciones clínicas y sociales complejas, consecuencia de experiencias de maltrato en la infancia muchas de ellas.

 


 

Aalsma, M. C., Aalsma, M. C., Zimet, G. D., Fortenberry, J. D., Blythe, M., & Orr, D. P. 2002, «Reports of childhood sexual abuse by adolescents and young adults: stability over time», J Sex Res., vol. 39, no. 4, pp. 259-263.

Bal, S., Van, O. P., De, B., I, & Crombez, G. 2003, «Avoidant coping as a mediator between self-reported sexual abuse and stress-related symptoms in adolescents», Child Abuse Negl., vol. 27, no. 8, pp. 883-897.

Barker-Collo, S. & Read, J. 2003, «Models of response to childhood sexual abuse: their implications for treatment», Trauma Violence Abuse, vol. 4, no. 2, pp. 95-111.

Bierer, L. M., Yehuda, R., Schmeidler, J., Mitropoulou, V., New, A. S., Silverman, J. M., & Siever, L. J. 2003, «Abuse and neglect in childhood: relationship to personality disorder diagnoses», CNS.Spectr., vol. 8, no. 10, pp. 737-754.

Cahill, C., Llewelyn, S. P., & Pearson, C. 1991, «Long-term effects of sexual abuse which occurred in childhood: a review», Br J Clin.Psychol., vol. 30 ( Pt 2), pp. 117-130.

Clarke, S. & Llewelyn, S. 1994, «Personal constructs of survivors of childhood sexual abuse receiving cognitive analytic therapy», Br J Med.Psychol., vol. 67 ( Pt 3), pp. 273-289.

Cloitre, M. & Koenen, K. C. 2001, «The impact of borderline personality disorder on process group outcome among women with posttraumatic stress disorder related to childhood abuse», Int.J.Group Psychother., vol. 51, no. 3, pp. 379-398.

Costa, P. T., Jr. & McCrae, R. R. 2000, «Overview: innovations in assessment using the revised NEO personality inventory», Assessment., vol. 7, no. 4, pp. 325-327.

Everest, P. 1999, «The multiple self: working with dissociation and trauma», J.Anal.Psychol., vol. 44, no. 4, pp. 443-463.

Field, N. P., Classen, C., Butler, L. D., Koopman, C., Zarcone, J., & Spiegel, D. 2001, «Revictimization and information processing in women survivors of childhood sexual abuse», J Anxiety.Disord., vol. 15, no. 5, pp. 459-469.

Figueroa, E. F., Silk, K. R., Huth, A., & Lohr, N. E. 1997, «History of childhood sexual abuse and general psychopathology», Compr.Psychiatry, vol. 38, no. 1, pp. 23-30.

Fossati, A., Madeddu, F., & Maffei, C. 1999, «Borderline Personality Disorder and childhood sexual abuse: a meta-analytic study», J Personal.Disord., vol. 13, no. 3, pp. 268-280.

Gladstone, G. L., Parker, G. B., Mitchell, P. B., Malhi, G. S., Wilhelm, K., & Austin, M. P. 2004, «Implications of childhood trauma for depressed women: an analysis of pathways from childhood sexual abuse to deliberate self-harm and revictimization», Am J Psychiatry, vol. 161, no. 8, pp. 1417-1425.

Goodwin, R. D. & Stein, M. B. 2004, «Association between childhood trauma and physical disorders among adults in the United States», Psychol.Med., vol. 34, no. 3, pp. 509-520.

Grilo, C. M. & Masheb, R. M. 2001, «Childhood psychological, physical, and sexual maltreatment in outpatients with binge eating disorder: frequency and associations with gender, obesity, and eating-related psychopathology», Obes.Res., vol. 9, no. 5, pp. 320-325.

Gunderson, J. G., Morey, L. C., Stout, R. L., Skodol, A. E., Shea, M. T., McGlashan, T. H., Zanarini, M. C., Grilo, C. M., Sanislow, C. A., Yen, S., Daversa, M. T., & Bender, D. S. 2004, «Major depressive disorder and borderline personality disorder revisited: longitudinal interactions», J.Clin.Psychiatry, vol. 65, no. 8, pp. 1049-1056.

Hall, J. M. 2003, «Dissociative experiences of women child abuse survivors: a selective constructivist review», Trauma Violence Abuse, vol. 4, no. 4, pp. 283-308.

Hartley, C. C. 2002, «The Co-occurrence of Child Maltreatment and Domestic Violence: Examining Both Neglect and Child Physical Abuse», Child Maltreatment, vol. 7, no. 4, pp. 349-358.

Haugaard, J. J. 2004a, «Recognizing and Treating Uncommon Behavioral and Emotional Disorders in Children and Adolescents Who Have Been Severely Maltreated: Borderline Personality Disorder», Child Maltreatment, vol. 9, no. 2, pp. 139-145.

Haugaard, J. J. 2004b, «Recognizing and Treating Uncommon Behavioral and Emotional Disorders in Children and Adolescents Who Have Been Severely Maltreated: Introduction», Child Maltreatment, vol. 9, no. 2, pp. 123-130.

Hulme, P. A. 2004, «Retrospective Measurement of Childhood Sexual Abuse: A Review of Instruments», Child Maltreatment, vol. 9, no. 2, pp. 201-217.

Laporte, L. & Guttman, H. 2001, «Abusive relationships in families of women with borderline personality disorder, anorexia nervosa and a control group», J.Nerv.Ment.Dis., vol. 189, no. 8, pp. 522-531.

Lundqvist, G., Svedin, C. G., & Hansson, K. 2004, «Childhood sexual abuse. Women’s health when starting in group therapy», Nord.J Psychiatry, vol. 58, no. 1, pp. 25-32.

McCauley, J., Kern, D. E., Kolodner, K., Dill, L., Schroeder, A. F., DeChant, H. K., Ryden, J., Bass, E. B., & Derogatis, L. R. 1995, «The «battering syndrome»: prevalence and clinical characteristics of domestic violence in primary care internal medicine practices», Ann.Intern.Med., vol. 123, no. 10, pp. 737-746.

McLean, L. M. & Gallop, R. 2003, «Implications of childhood sexual abuse for adult borderline personality disorder and complex posttraumatic stress disorder», Am J Psychiatry, vol. 160, no. 2, pp. 369-371.

Meston, C. M. & Heiman, J. R. 2000, «Sexual abuse and sexual function: an examination of sexually
relevant cognitive processes», J Consult Clin.Psychol., vol. 68, no. 3, pp. 399-406.

Mirapeix, C. 2004, «Psicoterapia cognitivo-analítica. Un modelo integrador de intervención», http://www.aperturas.org/18mirapeix.html.

Molina, R. R., Carrasco Perera, J. L., Perez, U. A., & Sanchez, I. S. 2002, «[Factors associated to the diagnoses of borderline personality disorder in psychiatric out-patients]», Actas Esp.Psiquiatr., vol. 30, no. 3, pp. 153-159.

Mullen, P. E., Martin, J. L., Anderson, J. C., Romans, S. E., & Herbison, G. P. 1994, «The effect of child sexual abuse on social, interpersonal and sexual function in adult life», Br J Psychiatry, vol. 165, no. 2, pp. 35-47.

Mullen, P. E., Martin, J. L., Anderson, J. C., Romans, S. E., & Herbison, G. P. 1996, «The long-term impact of the physical, emotional, and sexual abuse of children: a community study», Child Abuse Negl., vol. 20, no. 1, pp. 7-21.

Nelson, E. C., Heath, A. C., Madden, P. A., Cooper, M. L., Dinwiddie, S. H., Bucholz, K. K., Glowinski, A., McLaughlin, T., Dunne, M. P., Statham, D. J., & Martin, N. G. 2002, «Association between self-reported childhood sexual abuse and adverse psychosocial outcomes: results from a twin study», Arch.Gen.Psychiatry, vol. 59, no. 2, pp. 139-145.

Noll, J. G., Horowitz, L. A., Bonanno, G. A., Trickett, P. K., & Putnam, F. W. 2003, «Revictimization and self-harm in females who experienced childhood sexual abuse: results from a prospective study», J Interpers.Violence, vol. 18, no. 12, pp. 1452-1471.

Paris, J., Zweig-Frank, H., & Guzder, H. 1993, «The role of psychological risk factors in recovery from borderline personality disorder», Compr.Psychiatry, vol. 34, no. 6, pp. 410-413.

Paris, J., Zweig-Frank, H., & Guzder, J. 1994, «Psychological risk factors for borderline personality disorder in female patients», Compr.Psychiatry, vol. 35, no. 4, pp. 301-305.

Pollock, P. H. 2001, Cognitive analytic therapy for adult survivors of childhood abuse. Wiley.

Romans, S. E., Gendall, K. A., Martin, J. L., & Mullen, P. E. 2001, «Child sexual abuse and later disordered eating: a New Zealand epidemiological study», Int.J Eat.Disord., vol. 29, no. 4, pp. 380-392.

Ryle, A. 1997, Cognitive analytic therapy and borderline personality disorder Wiley.

Simeon, D., Guralnik, O., Schmeidler, J., Sirof, B., & Knutelska, M. 2001, «The role of childhood interpersonal trauma in depersonalization disorder», Am J Psychiatry, vol. 158, no. 7, pp. 1027-1033.

Simeon, D., Nelson, D., Elias, R., Greenberg, J., & Hollander, E. 2003, «Relationship of personality to dissociation and childhood trauma in borderline personality disorder», CNS.Spectr., vol. 8, no. 10, pp. 755-762.

Soloff, P. H., Lynch, K. G., & Kelly, T. M. 2002, «Childhood abuse as a risk factor for suicidal behavior in borderline personality disorder», J.Personal.Disord., vol. 16, no. 3, pp. 201-214.

Talbot, N. L., Duberstein, P. R., Butzel, J. S., Cox, C., & Giles, D. E. 2003, «Personality traits and symptom reduction in a group treatment for women with histories of childhood sexual abuse», Compr.Psychiatry, vol. 44, no. 6, pp. 448-453.

Thompson, K. M., Crosby, R. D., Wonderlich, S. A., Mitchell, J. E., Redlin, J., Demuth, G., Smyth, J., & Haseltine, B. 2003, «Psychopathology and sexual trauma in childhood and adulthood», J Trauma Stress., vol. 16, no. 1, pp. 35-38.

Van Den Bosch, L. M., Verheul, R., Langeland, W., & Van Den, B. W. 2003, «Trauma, dissociation, and posttraumatic stress disorder in female borderline patients with and without substance abuse problems», Aust.N.Z.J Psychiatry, vol. 37, no. 5, pp. 549-555.

Wilsnack, S. C., Vogeltanz, N. D., Klassen, A. D., & Harris, T. R. 1997, «Childhood sexual abuse and women’s substance abuse: national survey findings», J Stud.Alcohol, vol. 58, no. 3, pp. 264-271.

Yen, S., Shea, M. T., Battle, C. L., Johnson, D. M., Zlotnick, C., Dolan-Sewell, R., Skodol, A. E., Grilo, C. M., Gunderson, J. G., Sanislow, C. A., Zanarini, M. C., Bender, D. S., Rettew, J. B., & McGlashan, T. H. 2002, «Traumatic exposure and posttraumatic stress disorder in borderline, schizotypal, avoidant, and obsessive-compulsive personality disorders: findings from the collaborative longitudinal personality disorders study», J.Nerv.Ment.Dis., vol. 190, no. 8, pp. 510-518.

Zanarini, M. C., Frankenburg, F. R., Khera, G. S., & Bleichmar, J. 2001, «Treatment histories of borderline inpatients», Compr.Psychiatry, vol. 42, no. 2, pp. 144-150.

Zanarini, M. C., Frankenburg, F. R., Reich, D. B., Marino, M. F., Haynes, M. C., & Gunderson, J. G. 1999, «Violence in the lives of adult borderline patients», J.Nerv.Ment.Dis., vol. 187, no. 2, pp. 65-71.

Zanarini, M. C., Yong, L., Frankenburg, F. R., Hennen, J., Reich, D. B., Marino, M. F., & Vujanovic, A. A. 2002, «Severity of reported childhood sexual abuse and its relationship to severity of borderline psychopathology and psychosocial impairment among borderline inpatients», J.Nerv.Ment.Dis., vol. 190, no. 6, pp. 381-387.

(*) Ampliación de la comunicación presentada en las I Jornadas del Centro Psicoanalítico de Madrid. “La violencia de género: entre la Psicopatología y el Derecho” Madrid, 20 de Noviembre de 2004 Ateneo Científico, Literario y Artístico de Madrid.

(**) Psiquiatra
Director de la Unidad de Trastornos de la Personalidad.
FMdV/IEP Conserjería de Sanidad y Servicios Sociales
GOBIERNO DE CANTABRIA.
Miembro del C.P.M