Carlos Mirapeix
Psiquiatra
Director de la Unidad de Trastornos de la Personalidad.
FMdV/IEP Conserjería de Sanidad y Servicios Sociales
GOBIERNO DE CANTABRIA.
Miembro del C.P.M
Introducción:
El trabajo diario en una Unidad de Trastornos de la Personalidad me confronta con situaciones clínicas en las que la violencia de género, de una u otra forma, están presentes cotidianamente; todas ellas de consecuencias clínicas muy graves e implicaciones legales a distintos niveles (Zanarini et al. 1999) . Es desde esta posición práctica, fruto de un trabajo clínico cotidiano en el que tratamos patología muy severa, donde quiero abordar esta presentación, hablando de algo que quizás no está en la temática actual de la violencia de género aguda (los malos tratos y la violencia doméstica) sino que quiero hacer una apertura hacia las consecuencias de la violencia de género a largo plazo, cuando ésta se ha sufrido en la infancia y hablar no sólo de algunas manifestaciones clínicas, autenticas secuelas, sino también de las connotaciones legales que tiene y de los problemas técnicos que supone manejar estas situaciones con los pacientes
El tema abordado es complejo, la fiabilidad de los auto-informes sobre malos tratos en ocasiones evidencian baja estabilidad en las investigaciones test-retest (Aalsma et al. 2002) y además aun estamos en fase de consolidación de estrategias de evaluacion y desarrollo de instrumentos específicos de evaluación (Hulme 2004) . Lo que no hay duda es de la alta co-ocurrencia entre violencia domestica y maltrato infantil (Hartley 2002) , siendo este un tema de tal relevancia que la State office de New York acaba de desarrollar unas guías que favorezcan la identificación y tratamiento precoz de estos sucesos (Haugaard 2004b) .
Pero para comprender adecuadamente el planteamiento tan especifico que voy a realizar en esta ponencia, es necesario saber el contexto en el que se desarrolla mi trabajo clínico cotidiano. Para ello, he de describir brevemente la Unidad de Trastornos de la Personalidad en la que trabajo. Hasta donde mi conocimiento llega es, en este momento, la primera y única unidad de tratamiento ambulatorio intensivo para pacientes con trastornos graves de personalidad, existente en el territorio nacional e integrada funcionalmente en los Servicios Sanitarios de la Comunidad Autónoma de Cantabria.
En nuestra Región entre 1998 y 2001, se desarrolló un plan de salud mental con intervenciones altamente efectivas y que fue evaluado por una comisión de expertos que publicó los resultados de dicha evaluación en octubre de 2002, en un documento editado por la Consejería de Sanidad, Consumo y Servicios Sociales del Gobierno de Cantabria. Los principales logros del plan (p.52) fueron la creación de nuevos dispositivos comunitarios, con una priorización de las políticas de concertación desarrolladas dentro del plan de Salud Mental mencionado. Estos dispositivos intermedios, facilitaron en gran medida la atención ambulatoria de los pacientes con trastornos psicóticos graves, poniéndose en funcionamiento en nuestra Región, Centros de Rehabilitación Psicosocial en distintas poblaciones que permitieron, por un lado, desinstitucionalizar a pacientes crónicos que estaban hospitalizados y, por otro lado, prestar una atención ambulatoria que no sobrecargase las consultas de los Centros de Salud Mental, proveyendo a los pacientes con esquizofrenia de las atenciones especializadas específicas de los Centros de Rehabilitación Psicosocial con programas terapéuticos especializados similares a los recogidos en la literatura internacional (Falloon 1999).
Esta mejora de la calidad asistencial en Salud Mental, en términos generales y particularmente de los pacientes psicóticos, puso en evidencia una carencia que fue detectada por el comité de expertos que evaluó la eficacia y las debilidades del Plan de Salud Mental aplicado. Entre las deficiencias más importantes y por tanto entre las sugerencias que el comité de expertos dio para el desarrollo del nuevo Plan de Salud Mental en Cantabria (p.53), se contempló la necesidad de crear programas específicos para determinados problemas, solicitando el comité de expertos la creación, entre otras, de unidades especializadas para el tratamiento de Trastornos de la Personalidad.
Esta breve introducción nos hace comprender el motivo por el cual en la Comunidad Autónoma de Cantabria se toma la decisión de la apertura de una Unidad especializada en tratamiento ambulatorio intensivo de Trastornos Graves de Personalidad. En la cual, como veremos más adelante, en torno al 70% de los pacientes presenta un Trastorno Límite de la Personalidad con diferentes configuraciones sintomáticas.
Además de la recomendaciones realizadas por el Comité de Expertos mencionado, es sabido el elevadísimo coste social, a distintos niveles, que producen los Trastornos de Personalidad y derivado de esto la necesidad imperiosa de establecer programas terapéuticos efectivos para tratar este tipo de trastornos como recoge la Guía del NHS (Personality Disorders, no longer a diagnostic of exclusion. 2003).
Como vemos en la tabla y sobre un N=134 pacientes, las características socio-demográficas son las siguientes y el perfil estándar es el de una mujer soltera de 30 años, residente en la zona de Santander.
| Pacientes | % |
| Edad Media | (30.5) |
| Varones | 35,3 |
| Mujeres | 64,7 |
| Soltero | 64,7 |
| Casados | 27,5 |
| Separado/divorciado | 7,8 |
|
Residente en Santander |
64,7 |
| Residente en Torrelavega | 3,9 |
| Otras residencias | 31,4 |
La siguiente tabla nos da cuenta de algunas características clínicas, el 64% presentan lo que denominamos un trastorno límite de la personalidad. Cerca de un 55% han tenido antecedentes suicidas en más de una ocasión a lo largo del último año, en to
rno al 65% de los pacientes han estado ingresados en el hospital al menos una vez durante el año previo a su incorporación a la Unidad. Les aporto aquí el dato del perfil tan específico de mujeres que tratamos en esta unidad, de tal forma que en torno al 31% de las pacientes han tenido antecedentes de abusos sexuales en su familia o entornos inmediatos y, un 39% han padecido malos tratos físicos o psicológicos, estos dos datos no son sumatorios, el total global de los mismos ronda en torno al 50% de los pacientes, con lo cual podemos decir que el perfil de las pacientes que tratamos en esta Unidad es de mujeres jóvenes alrededor de 30 años con un trastorno grave de personalidad tipo límite, que el 50% de ellas han tenido historias personales de abusos sexuales, o malos tratos físicos o psíquicos, que han intentado suicidarse en más de una ocasión y que en el último año han estado ingresadas.
| Grupo Diagnósticos fundamentales | % |
| Trastorno Límite | 64,7 |
|
Trastorno Mixto |
27,5 |
| Trastorno Dependiente | 7,8 |
| Antecedentes de Conductas suicidas | % |
| Si | 54,9 |
| No | 45,1 |
|
Antecedentes de Abusos Sexuales |
% |
| Si | 31,4 |
| No | 68,6 |
| Antecedentes de Consumo de recursos | % |
| Ingresos hospitalarios | 64,7 |
| No ingresos hospitalarios | 35,3 |
| Maltratos físicos | % |
| Si | 39,2 |
| No | 60,8 |
Sólo este perfil es estremecedor y las historias clínicas de muchos de las/los pacientes de nuestra Unidad, contienen relatos dramáticos y profundamente dolorosos muchos de ellos, y quiero hablar de ésto porque es una realidad de nuestra práctica cotidiana, recogida en nuestro país también por otros grupos (Molina et al. 2002) . En la violencia de género hay un componente agudo, dramático y que es lo que sale en la prensa. Estamos hablando de un número de muertes importante que en el año 2005 está en torno a los 60 fallecimientos. La realidad de la que hablo y a la que hace referencia el titulo del articulo es las consecuencias a largo plazo de la violencia de genero sufrida en la infancia. De una manera general abordo el maltrato en la infancia y sus devastadores efectos en la salud mental de quien lo sufre.
Cuestiones Legales:
Recientemente, la Comunidad Autónoma de Cantabria se ha dotado de una Ley integral para la prevención de la violencia de genero. En ella, como veremos a continuación se incluyen en su definición mas actos de violencia de genero que la violencia domestica. LEY 1/2004, de 1 de abril, Integral para la Prevención de la Violencia Contra las Mujeres y la Protección a sus Víctimas. GOBIERNO de CANTABRI
En ella se desarrolla lo siguiente:
Conózcase que el Parlamento de Cantabria ha aprobado y yo, en nombre de Su Majestad el Rey, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 15.2.o del Estatuto de
Autonomía para Cantabria, promulgo la siguiente Ley de Cantabria 1/2004, de 1 de abril, Integral para la Prevención de la Violencia contra las Mujeres y la Protección
a sus Víctimas.
Concepto de violencia de género.
A los efectos de esta Ley, se entiende por violencia de género toda conducta activa u omisiva de violencia o agresión, basada en la pertenencia de la víctima al sexo femenino, así como la amenaza de tales actos, la coacción o privación ilegítima de libertad y la intimidación, que tenga como resultado posible o real un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico, tanto si ocurre en público como en la vida familiar o privada.
Formas de violencia de género.
Se consideran, a los efectos de esta Ley, formas de violencia de género en función del medio empleado y el resultado perseguido, y con independencia de que las mismas estén o no tipificadas como delito o falta penal o infracción administrativa por la legislación vigente en cada momento, las consistentes en las siguientes conductas:
a) Malos tratos físicos, que incluyen cualquier acto de fuerza contra el cuerpo de la mujer, con resultado o riesgo de producir lesión física o daño en la víctima.
b) Malos tratos psicológicos, que incluyen toda conducta que produce en la víctima desvalorización o sufrimiento, a través de amenazas, humillaciones o vejaciones, exigencia de obediencia o sumisión, coerción verbal, insultos, aislamiento, culpabilización, limitaciones de su ámbito de libertad y cualesquiera otros efectos semejantes.
c) Malos tratos económicos, que incluyen la privación intencionada y no justificada legalmente de recursos para
el bienestar físico o psicológico de la víctima y de sus hijos e hijas o la discriminación en la disposición de los recursos compartidos en el ámbito familiar, en la convivencia de pareja o en las relaciones posteriores
a la ruptura de las mismas.
d) Agresiones sexuales, que incluyen cualquier acto de naturaleza sexual forzada por el agresor o no consentida por la víctima, abarcando la imposición, mediante la fuerza o con intimidación, de relaciones sexuales no consentidas y el abuso sexual, con independencia de que el agresor guarde o no relación conyugal, de pareja, afectiva o de parentesco con la víctima.
e) Abusos sexuales a niñas, que incluye las actitudes y comportamientos, incluida la exhibición ante ellas y la observación de las mismas realizada por un adulto para su propia satisfacción sexual o la de un tercero, bien empleando la manipulación emocional, el chantaje, las amenazas, el engaño o la violencia física.
f) Acoso sexual, que incluye aquellas conductas consistentes en la solicitud de favores de naturaleza sexual, para sí o para una tercera persona, prevaliéndose el sujeto activo de una situación de superioridad laboral, docente o análoga, con el anuncio expreso o tácito a la víctima de causarle un mal relacionado con las expectativas que la víctima tenga en el ámbito de dicha relación, o bajo la promesa de una recompensa o premio en el ámbito de la misma. Se incluye el acoso ambiental que busque la misma finalidad o resultado.
g) El tráfico o utilización de mujeres y niñas con fines de explotación sexual, prostitución y comercio sexual, cualquiera que fuere el tipo de relación que una a la víctima con el agresor y el medio utilizado.
h) Mutilación genital femenina, que comprende el conjunto de procedimientos que implican una eliminación parcial o total de los genitales externos femeninos o lesiones causadas a los órganos genitales femeninos por razones culturales, religiosas o, en general, cualquier otra que no sea de orden estrictamente terapéutico, aun cuando se realicen con el consentimiento, expreso o tácito, de la víctima.
i) Violencia contra los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres, que comprende cualquier tipo de actuación que impida o restrinja el libre ejercicio por las mujeres de su derecho a la salud reproductiva y, por tanto, que afecte a su libertad para disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos para su salud, a su libertad para acceder o no a servicios de atención a la salud sexual y reproductiva, anticonceptivos, y para ejercer o no su derecho a la maternidad.
j) Cualesquiera otras actuaciones o conductas que lesionen o sean susceptibles de lesionar la dignidad o integridad de la mujer.
El maltrato en la infancia como origen de sufrimiento en el adulto:
Entendemos por maltrato un conjunto de experiencias que conllevan victimizacion de un sujeto y violación de sus derechos. Las consecuencias a largo plazo varían entre los problemas de relación interpersonal, problemas sexuales, deterioro de la autoestima y franca psicopatología (Mullen et al. 1996) . Aunque el abuso sexual es con mucho el que produce mayores consecuencias psicopatológicas (Mullen et al. 1994) otras formas de maltrato han de ser contempladas.
No voy a abordar las consecuencias agudas del maltrato en la infancia, las formas de reacción del niño/a ante experiencias traumáticas de maltrato de diversa índole. Es a su vez propio de cada sujeto y habrá que asumir diferencias interindividuales en relación a como los diferentes sujetos abordan la construcción de cada una de las historias sufridas (Barker-Collo & Read 2003) . Me quiero centrar en las repercusiones psicopatológicas en el adulto de las experiencias de maltrato en la infancia, como reza el titulo de mi ponencia y este articulo.
Los datos de los que disponemos evidencian la presencia en el adulto de múltiples problemas psicopatológicos (Cahill, Llewelyn, & Pearson 1991;Figueroa et al. 1997;Thompson et al. 2003) , físicos (Goodwin & Stein 2004) y sociales (Nelson et al. 2002) derivados de las experiencias de maltrato en la infancia. Los efectos a largo plazo del maltrato dependen de la gravedad y de la reiteración del mismo, así como de la figura que lo inflinge. Por otro, lado los recursos personales del niño y el ambiente social en el que vive introducen matices en la cualidad y gravedad de las consecuencias. Las consecuencias clínicas no son solo psicopatológicas, la revictimizacion (Field et al. 2001;Gladstone et al. 2004;Noll et al. 2003) , las disfunciones sexuales (Meston & Heiman 2000) , los trastornos de la alimentación (Grilo & Masheb 2001;Laporte & Guttman 2001;Romans et al. 2001) , la despersonalizacion (Simeon et al. 2001) , la disociación (Hall 2003) , el abuso de sustancias (Wilsnack et al. 1997) y los trastornos de la personalidad tipo límite (Bierer et al. 2003;Fossati, Madeddu, & Maffei 1999;Paris, Zweig-Frank, & Guzder 1994;Simeon et al. 2003;Soloff, Lynch, & Kelly 2002) .
La búsqueda de regularidades en los patrones de reacción a experiencias de maltrato hacen intentar tipificar desde el punto de vista nomotético las reacciones como algo que podemos establecer un nivel de análisis de cluster sintomáticos y sindrómicos. Si bien es cierto se han descrito configuraciones sintomáticas especificas de reacción a las experiencias de maltrato (McCauley et al. 1995) , la aproximación ideografica dota de la necesaria individualización de los procesos de articulación única del sufrimiento infligido y toma en consideración variables mediadoras (Bal et al. 2003) . No podemos hablar exclusivamente de un síndrome post-traumático (síndrome del superviviente de incesto o síndrome post agresión sexual), sólo nos es posible individualizar la vivencia del sujeto determinada por multitud de factores y sucesos vitales que afectan la trayectoria evolutiva del niño (Pollock 2001) .
El impacto de todo lo dicho se materializa en tres areas diferentes pero interconectadas (Pollock 2001) :
- disfunción del self
- dificultades en la regulación cognitivo emocional
- problemas sociales e interpersonales
