ARTÍCULO – Haciendo prevencion en salud mental

REVISTA DEL CENTRO PSICOANALÍTICO DE MADRID – Nº 31

Haciendo prevención en salud mental desde una consulta de enfermería pediátrica de atención primaria^[1]

Cristina González Garrido

1. Resumen

La complejidad de la práctica clínica llevada a cabo en el seno del Sistema Sanitario, tanto en su vertiente privada como pública (aunque es esta última la que aquí se enfoca), nos reta continuamente a los profesionales a pensar estrategias, replantear posiciones, reconsiderar los límites definitorios de nuestros respectivos “objetos de estudio”, “saberes científicos” y “campos de actuación”. Nos impele a abandonar la comodidad, a menudo defensiva, de nuestros respectivos “locus de control” y a establecer un sincero diálogo interdisciplinar. Se evidencia pues, la necesidad de crear “puentes de conocimiento” (Fiorini, 1999), y redes de sostenimiento (Quilligan, 1982; Noddings, 2009) para un cuidado que proporcione cabida a la subjetividad de los pacientes/usuarios que atendemos, así como a la propia, en el ejercicio profesional. Quizá en una época como la actual, con la tenaza de los recortes apretando sobre el Sistema Público de Salud debido a los estragos de la crisis económica, sea más preciso que nunca evitar convertirnos en piezas de engranaje de una maquinaria robótica. Hacer una apuesta por la creatividad, usar los recursos personales, formativos y grupales de los que disponemos. Compartir nuestra experiencia, nuestra trayectoria; contándonos lo que hacemos en nuestro trabajo y como lo hacemos. Decir que puede hacerse Prevención en salud Mental, con una perspectiva psicoanalítica desde la Ética del Cuidado, trabajando como Enfermera Pediátrica de Atención Primaria, integrando otra mirada y sobre todo, otra escucha. Atendiendo a la dignidad del niño como sujeto. Se muestran para ello algunas viñetas clínicas. Al tiempo que se intenta impregnar algo de ese poso en las futuras generaciones de profesionales a través de la docencia en las tutorías prácticas. Sin abandonar la pregunta de para cuando se incluirá en los programas curriculares formativos de las Carreras de las Ciencias de la Salud materias tan imprescindibles como la Teoría del Apego, sobre todo en aquellas destinadas a ejercer en el ámbito de la infancia. Siendo que no cesa de evidenciarse una y otra vez “el apego seguro” como factor protector de la salud mental (Marrone, 2009), y como factor predictor de una evolución más favorable de pacientes que han de someterse a determinados procedimientos médicos invasivos en el curso de graves enfermedades (Catalá, 2016)

2. Objetivo

El propósito de esta intervención es el de compartir reflexiones, experiencias, dificultades… Y abrir preguntas en torno a la prevención, el soporte y el cuidado de la Salud Mental desde un lugar privilegiado (al menos así lo percibo) para la observación participante, del inicio y el desarrollo de la relación primaria del bebé con su figura primordial. Y de las relaciones del niño con sus figuras esenciales en estas etapas del desarrollo humano que van desde el nacimiento hasta los 14 años. Relación fundante del psiquismo. Relaciones en el seno de las cuales emergerá, o no, un sujeto. Con un sentimiento profundamente arraigado de confianza básica (Bowlby, 1986) que le permita construir un apego seguro y tener experiencia de un narcisismo primario trófico, vigoroso, espontáneo, creativo (A. Green, 1986). En una palabra: saludable.

Relación/relaciones creadoras de una base segura (Winnicott,1960) para el crecimiento y el desarrollo (posible), incluso en los casos en los que el niño viene signado por el dramatismo de enfermedad, anomalía o malformación congénita o cromosómica.

O por el contrario; relación/relaciones que dejen la marca de una carencia o incluso de una privación afectiva, por: frías, exigentes, incongruentes, negligentes, ausentes, o perturbadoras por intrusivas. Nocivas en menor o mayor grado; que precipitarán al niño al esfuerzo por la supervivencia a través de una adaptación precoz, reactiva, acomodaticia, escindida de su verdadero self (D. Winnicott). O escindida de su propio cuerpo y/o de su propia mente (Joyce MacDougall,1989), en los casos más dramáticos. Que darán emergencia a personalidades con psiquismos más frágiles, más vulnerables, con líneas de fracción muy quebradizas (Freud) propensas a eclosionar más pronto que tarde con cuadros psicopatológicos ya en la niñez, en la adolescencia, o en el adulto joven.

En definitiva, el propósito es poder pensar juntos, atrevernos a imaginar y ¿por qué no? A creer en que disponemos de alternativas personales, y de herramientas y métodos, ya explorados por otros, creados o adaptados por nosotros mismos, que poner en juego en este campo de dedicación profesional que hemos elegido. Cada cual desde la especificidad de su formación académica.

3. Inicio y trayectoria

Desde la especificidad que empiezo a relatar la experiencia es desde la enfermería. Es por tanto compartir el pensar el trabajo, la atención a los pacientes, que para mí en definitiva se trata de como pensar “el cuidar” porque mi trabajo trata de eso… de cuidar….y de escuchar. Tras casi 39 años de ejercicio ininterrumpido de enfermería profesional. Sólo 7 como Enfermera de Pediatría en Atención Primaria. Los 32 anteriores como enfermera de UCI y otras diversas unidades de hospitalización.

Desde esta especie de atalaya en la que ahora me encuentro contemplo de una parte, la línea del horizonte de la jubilación más bien cercana aunque no piense mucho en ella. Y de otra, la trayectoria, de la que puedo dar cuenta vivencial y que me ha configurado no sólo profesionalmente, sino también a nivel personal:

Dar cuenta de los sucesivos cambios del Sistema Sanitario.

De la evolución de la Enfermería (Colliére,1993), que en menos de 40 años ha pasado de un modelo de “oficiante” basado en las notas éticas de: obediencia/ beneficencia/ maternalismo/cuidado/persuasión; por contraposición y/o complementariedad al ethos Médico de: mandato/paternalismo/tratamiento/decisión; al modelo profesional universitario actual, basado en las notas de: independencia/autonomía (del paciente)/cuidado profesionalizado/ indicación.

Del continúo devenir de nuevas técnicas y procedimientos, que nos han retado a todos a un aprendizaje y formación permanentes.

De otros tipos de aprendizajes de cuidados enfermeros, como son el desarrollo de la capacidad para acompañar y ayudar a los pacientes a sostener la incertidumbre cuando están imbuidos en una espiral de pruebas hasta conocer un diagnóstico que guíe el camino terapéutico a seguir.

O el de llegar a entender que la enfermedad y el proceso de morir son etapas de la vida en las que la dignidad de la persona puede quedar muy comprometida y vulnerable, requiriendo de los profesionales un plus de sensibilidad, cuidado y respeto.

También del crecimiento y estímulo intelectual que supone poder estudiar, pensar y debatir conjuntamente en un marco interdisciplinar: En el marco de la Bioética con el compromiso con los Derechos Humanos y, concretamente, con los derechos de los pacientes, con la impronta de la ética dialógica de Apel y Jüger Habermas (2ª generación de la Escuela de Frankfurt). En el marco del Psicoanálisis, a través del Centro Psicoanalítico de Madrid. Espacio de encuentro de profesionales de distinta formación académica e influenciados por diferentes corrientes psicoanalíticas, donde el reconocimiento mutuo permite compartir teorías y aprender unos de otros.

Una trayectoria no exenta de duelos por el alejamiento de ciertas etapas profesionales y con ello de equipos de compañeros. Tampoco exenta de incertidumbres, miedos e inseguridades ante los cambios, los nuevos encuentros y ante el impacto en la identidad “enfermera” de nuevas teorías provenientes de otras disciplinas y de otras experiencias clínicas.

4. Ocupación actual

Ha sido relativamente reciente el paso a Atención Primaria, la Pediatría, El Programa del Niño Sano. Y un nuevo equipo, que apoyó y sostuvo mis primeros titubeantes pasos en este nuevo medio, y al que debo los conocimientos y el manejo de los usos propios de este campo en el que ahora me desenvuelvo.

Jugando, jugando, pudiera pensarse en un cierto paralelismo entre como señala Winnicott el tránsito “de la dependencia absoluta a la independencia” y el recorrido narrado, primero como enfermera cuidadora de personas “totalmente dependientes del medio que los sostiene” en la UCI, después de personas “parcialmente dependientes” del medio hospitalario, hasta llegar a atender a personas ya más independientes, capaces de sostenerse por sus propios medios de interdependencia personales, familiares, comunitarios, etc. en la Atención Primaria. (Es sólo un juego)

5. Pensar el cuidado, el cuidar, desde este escenario actual

En primer lugar, no se trata de cuidar, de atender a un bebé aislado, a un niño sólo. Eso es imposible (D. winnicott, 1964), porque el bebé y la madre (o el bebé y la figura que ejerce la función materna) es un todo. Para el bebé en las primeras etapas, esa figura es su mundo, aún está en simbiosis con ella. No la siente diferenciada, distinta de él. Su separación será progresiva. Así mismo, el niño pequeño, el púber, el preadolescente, habiendo adquirido progresivos grados de autonomía, independencia y una mente propia, siguen siendo dependientes de sus padres en muchos aspectos.

Por eso la atención está dirigida a esa relación, cuidar esa relación es una vertiente del trabajo actual tan importarte como lo es la atención al niño en sí.

Una de las funciones más importantes de este trabajo, desde mi punto de vista, es la de “des – angustiar” a los padres (a los padres angustiados/inseguros, claro) ¿cómo?: conteniendo su angustia, el devolver una imagen de sí mismos como padres valiosos y necesarios. Porque, en realidad el desarrollo saludable de sus hijos depende primordialmente de ellos, y en gran medida de como ellos puedan disfrutar su maternidad, su paternidad (D.Winnicott, 1968).

La otra vertiente de la atención va dirigida al niño. A que se sienta reconocido y respetado. Recibirlo, hablar para él/ ella, dirigirse a él con la mirada, con la actitud. Esperar que sea él quién conteste la pregunta porque a él va dirigida.

Nombrarlo siempre por su nombre, aunque sea un bebé de pocos días. Françoise Dolto refería el aumento de vivacidad y atención que observaba en los niños (ella atendía a niños psíquicamente perturbados) cuando eran impactados por una “palabra verdadera” refiriéndose al “nombre” como a la primera palabra verdadera. Este gesto es una apelación y un reconocimiento a su identidad primordial, decía, el niño lo capta y el bebé también aunque sólo tenga dos semanas de vida. Cualquiera que lo practique podrá reconocer la razón que tenía.

Responder a sus preguntas con veracidad, y si la verdad es desagradable (sí se le va a poner la vacuna) aderezarla con juego, sugestión y fantasía (P. Heiman) No escatimar recursos en ello, la varita mágica, la distracción de la atención, el abrazo del adulto que lo acompaña, etc. Atender a su llanto, a su decepción o a su rabia si a pesar de todo le ha dolido, legitimando sus sentimientos ante la afrenta recibida. Eso ya es buena parte del consuelo.

Respecto a los bebés, recordando los trabajos de Daniel Stern, se pueden idear estrategias para minimizar en lo posible los efectos dolorosos de ciertos procedimientos, como las vacunas (las primeras se administran a los 2 meses de vida): puede elegirse que el bebé esté sostenido por el abrazo materno o paterno. Y comprobar que la reacción al dolor es menos intensa, más corta y se recupera de ella mucho mejor que cuando se vacuna al bebé sólo, sobre la camilla. A veces hay que hacer un trabajo previo con algunas madres o padres si dicen algo como “no, que yo no lo puedo soportar o que me pongo muy nerviosa/o”. Hacerles ver que son precisamente ellos quienes mejor pueden contener la angustia del bebé y devolverle la tranquilidad. La práctica de una técnica limpia, segura y rápida está de nuestro lado.

Demorar un procedimiento doloroso si el bebé ya está crispado reclamando con desesperación su toma de alimento. En ese caso, es mejor pedirle a la madre que primero le dé el pecho o el biberón, y cuando ha terminado y esa “tormenta se ha mitigado” (Stern, 1999) aplicar la técnica en cuestión.

Este también es un marco donde tiene cabida la historicidad del bebé, del niño, en el seno de una familia y de una comunidad. Abrirle una Historia Clínica a un recién nacido conlleva simbólicamente el reconocimiento a su historicidad. Un ejemplo entrañable para captar este aspecto se hizo evidente el día que acudió la madre de Jesús (que ahora tiene 6 años y ese día estaba en la escuela) para la visita de los 4 años de su hermano Juan y de la de 2 meses de su hermano José. La madre reconoció el dibujo colgado en la pared que Jesús había realizado cuando él vino a sus 4 años, con su madre y con Juan, que entonces sólo tenía 2 semanas. La madre, gozosa, le señal :“¡Mira, Juan, ese dibujo lo hizo el Jesús. Y ese de ahí eres tú cuando naciste, también te dibujó a ti!”. De hecho ese dibujo es un retrato de familia donde aparecen Jesús, mamá y papá formando un grupo y algo más separado Juan representado en un envoltorio con forma de crisálida.

El cuidar se extiende también a ser escrupulosos con las técnicas que realizamos y con los protocolos. Que todo quede reflejado en la Historia Clínica. Es una garantía para la continuidad del cuidado por parte del resto del equipo, o de una eventual sustitución por vacaciones, enfermedad, etc.

Es importante dejar por escrito las observaciones personales, los matices, sobre todo si se está en desacuerdo con el resultado automático que se dispara al rellenar algún cuestionario de “detección precoz” de ciertos trastornos o problemas, como por ejemplo el Trastorno por Hiperactividad y falta de Atención.

Pero también hay que considerar que a veces, la mejor manera de cuidar y de proteger la confidencialidad del paciente, es no dejar constancia en su historial clínico de ciertas cosas, o hacerlo de una forma genérica. Hay ciertos datos, ciertos materiales extraordinariamente sensibles, que forman parte de la esfera más íntima de los pacientes, y que comparten con nosotros. Estos materiales nos ayudan a comprender mejor su situación; y pueden orientar nuestra actuación de modo, quizá poco comprensible para un observador externo que no tiene acceso, ni tiene por qué tenerlo, a esos datos de alta sensibilidad. Supongamos que ese observador externo es un Gestor de Servicios Sanitarios, puede interpretar “que trabajamos poco” o que “ocupamos demasiado tiempo en una visita” si la medición de tiempos que él maneja no tiene una correspondencia de “actuación concreta” y “objetiva” por nuestra parte. Este tipo de conflicto es un reflejo de la falta de cabida que los protocolos actuales dan al cuidado de la relación clínica.

Valorar los protocolos en lo que tienen de orientación, guía y andamiaje Y considerar que la capacidad para salirnos de ellos, explorar libremente, atender a necesidades e inquietudes que no están recogidos por ellos, es una alternativa siempre a disposición del profesional.

Atender a nuestra propia intuición, pensar por nosotros mismos y ser creativos es lo más genuino que tenemos también como profesionales (Joyce MacDougall). Pretender cuidar atendiendo ciegamente al protocolo es lo más parecido a una perversión, porque nos “des -subjetiviza” y “des- subjetiviza” al paciente. Eso no es cuidar, eso es someter. Someter por partida doble, cosificando al paciente y robotizando al profesional.

Cuidar desde esta perspectiva es, también, respetar los distintos tipos de crianza según la diversidad cultural sin tratar de imponer la nuestra. Estando muy atentos, sin embargo, al riesgo que tienen las niñas de determinadas etnias de sufrir mutilación genital femenina cuando la familia regresa al país de origen por vacaciones, reencuentros familiares, etc. La preocupación en este sentido, nos lleva a establecer una relación más estrecha con estas familias, fomentar la confianza. Aquí sí que pretendemos que los padres tomen conciencia de las consecuencias nocivas que tal práctica tiene para la salud de la niña en sus dimensiones física, mental, sexual y reproductiva. Sin omitir las consecuencias legales y penales que tiene para ellos. Conscientes del conflicto cultural que esto les provoca intentamos conectarlos a una red de apoyo con Servicios Sociales, Asociaciones, Asesoramiento Legal, etc.

Entender el cuidado en integración en un equipo, En vinculación con todos los miembros del equipo. Obviamente más estrecha con los pediatras, pero igualmente imprescindible con el resto: administrativos, auxiliares, trabajadora social, matrona, limpiadora, médicos de familia, los demás enfermeros, celadores y guardia de seguridad.

En relación también con otros Servicios externos al Centro de Salud: Ayuntamiento, Colegios, Unidades de Especialización pediátricas, de Atención Temprana, De Salud Mental, de Servicios Sociales.

Y pensar que el cuidado como tarea, como aptitud y como compromiso moral no es exclusivo de la enfermería, atraviesa a todo el equipo de igual modo en su ejercicio laboral o profesional.

Por otro lado la, a veces pretendida, separación tajante entre cuidado y tratamiento o entre unos que cuidan y otros que curan, parece más una falacia que otra cosa. Tratamiento y cuidado van de la mano ¿acaso cura un tratamiento sin cuidado, o, acaso no es el cuidado ya un modo de tratamiento?

Entender más bien que tratamiento y cuidado se trenzan en un continuo, una línea que abarcaría desde el tratamiento más tecnificado e invasivo al cuidado más básico.

6. Viñetas clínicas

• Un bebé incómodo en los brazos de su madre:

Aitor tiene ya 2 años, la primera vez que lo vi aún no había cumplido el mes de vida. Su madre lo traía a la 1ª visita del Programa del Niño Sano. Le abría Historia Clínica recabando las primeras informaciones y exploraciones. La comunicación no verbal de la madre expresaba fatiga, cansancio y malestar; en principio atribuible a una o varias malas noches propias de los inicios de una crianza. Aitor, que se había despertado, estaba tenso, incómodo y llorón. Al preguntar a la madre a que atribuía el malestar del niño, respondió que no lo sabía, no tenía ningún motivo porque estaba limpio, había hecho bien su toma, etc. Pero era así, el niño no se relajaba en sus brazos. Siempre que lo cogía, el bebé se estiraba como si quisiera evitarla.

En efecto, esa era la impresión que daba. Esta manera de reaccionar el niño provocaba en ella sentimientos de frustración y de inseguridad como madre, incluso comentó que e bebé sí se encontraba a gusto cuando lo tomaba su otra hija que pronto cumpliría 11 años. Pedí permiso para cogerlo y comprobé como tras unos arrumacos y mecidas el niño se relajaba y se acomodaba entre los brazos, respondía a la mirada y se dejaba llevar por la somnolencia. Insinúe a Mar, la madre que tal vez no se encontraba bien después del parto, de la falta de sueño… Entonces contó que la noticia del embarazo le llegó a las dos o tres semanas de que una hermana de ella hubiera muerto tras un largo proceso de cáncer. De modo que, ni en ese momento ni después pudo sentir alegría por el embarazo. Lo aceptó como un hecho que había ocurrido y nada más.

Siguió relatando que en entorno a las 16 semanas tuvo un sangrado y fue avisada de que se podía producir un aborto. “Ahí reaccioné, porque me di cuenta de que podría perderlo”, dijo llorando.

Tras unos minutos de desahogo por su parte, le devolví que no era en absoluto una mala madre. Se entendía el tremendo esfuerzo que tuvo que suponer para ella el embarazó estando en un proceso de duelo tan incipiente. Sin embargo se estaba castigando por no haberse podio alegrar al saberse embarazada, y no se fijaba en que pesar de su pena ella reaccionó ante el desamparo de ese feto y pudo llevar el embarazo a término e incluso amamantarlo. La sugerencia de que transcurrido un tiempo podría ir alegrándose poco a poco por su maternidad, porque Aitor la estaba convocando a pudiera despedirse de su hermana muerta y a volver con él a la vida, pareció aliviarla.

Al tomar de nuevo al niño sonrió. Él seguía relajado en sus brazos, mientras recibía la cita para la siguiente visita. En la Historia Clínica del niño quedó un apunte: “madre (Mar) en proceso de duelo”, que recordara el trabajo pendiente con esta mujer en las visitas sucesivas. También su pediatra quedó advertida. En las citas siguientes comunicó que se iba sintiendo mejor. Y vimos como Aitor crecía y se desarrollaba bien. En la visita de los 12 meses Mar llegó a decir “¡si este es el mejor antidepresivo que existe!” riendo y señalando al niño. En la de los 2 años dimos el duelo por finalizado. Ambos están bien.

• Un bebé afectivamente desatendido:

A Miguel Ángel no lo veo dese que tenía 18 meses. No han acudido en tres ocasiones en que les he ido repitiendo la cita para poner la 4ª dosis de de una de las vacunas “que traen los padres” Debe estar a punto de cumplir los 2 años, si no los ha cumplido ya.

De este niño, desde el inicio llamó la atención una cierta flacidez, que sin llegar a ser tan llamativa como para derivarlo, sí se le señaló a los padres con la recomendación de que lo tomaran, le hablaran, lo miraran a los ojos, etc.

Al principio los padres venían juntos y mantenían durante las visitas una actitud ausente. Ella seria, con un rostro impenetrable. Él con una media sonrisa permanente pero sin dar signos de estar conectado con la escena, cada uno en su mundo. La sensación que se tenía con ellos era como de “estar perdida” de no saber si escuchaban o qué escuchaban cuando se les hablaba del bebé (su primer hijo). Me peguntaba, si yo tenía ese sentimiento en su presencia, cuanto más perdido no se sentiría Miguel Ángel. Las alarmas se dispararon totalmente a los 2 meses, en que claramente el niño no fijaba la mirada, persistía la flacidez, costaba un buen rato hasta conseguir captar su mirada un instante y obtener un conato de sonrisa. Nuevamente, en coordinación con su pediatra, se convocó a los padres a un acercamiento afectivo con el bebé. Pero la sensación era que el mensaje no llegaba . La impresión no varió tampoco a los 4 y a los 6 meses, en que la pediatra indicó una derivación a Atención Temprana.

A los 12 meses trajo a Miguel Ángel sólo la madre. Se le volvió a señalar que el niño necesitaba estímulo afectivo. Contó entonces tener muchos problemas, se habían separado, habiendo estado mal como pareja desde hacía tiempo. Él, los había dejado, ahora convivía con otra mujer.

Toda la atención de esta madre parecía estar centrada en el rencor que sentía hacia el padre del niño, y que no le quedaba atención para Miguel Ángel. No había acudido a la cita con Atención Temprana: y aún no había llamado para conseguir otra. Cuestión en la que se volvió a insistir.

A los 18 meses, el niño vino con el padre, cuando se le preguntó si ya lo estaban llevando a Atención Temprana. Dijo que sí, pero tuvimos la impresión de que ni sabía de lo que se le hablaba. Nada nuevo, por otra parte.

• Un amante del fútbol que ve mal, y poco visto, al parecer

David, 11 años. Lo acompaña una señora, no es su madre. Es su tía materna. David muestra una actitud hosca. Al señalarle que parece enfadado y se suelta un poco, con un tono bravucón declara: “Es que no me gustan las vacunas”. A mí tampoco, le respondo, pero me gusta menos que no tengas protección contra la meningitis. Se relaja un que poco el ambiente. La tía dice que David está a su cuidado prácticamente todo el día, debido al horario laboral de la madre y que el padre…pues… como están separados,… vaya, que la que se ocupa es ella. (el tono de ese comentario está cargado de desprecio hacia el padre y de crítica envuelta en condescendencia a la madre). En la exploración visual se evidencia que ve perfectamente con el ojo derecho, pero con el izquierdo no llega ni al 40% de agudeza visual. A la tía se le van subiendo los humos, porque piensa que David está tonteando. Pero la corto al comunicarle que estoy viendo que en la revisión de los 6 años, ya se le detectó ese problema y fue derivado al especialista. “Ah sí, si tiene unas gafas, pero no se las pone porque no quiere”… “y por lo que veo tampoco se le ha llevado a los seguimientos que el especialista estableció”, comento. -Respuesta: “yo es que no sabía que tenía tanta importancia, claro como es tan rebelde, que no hace caso a nada y hace lo que quiere, ¡pero de esto ya me encargo yo!”. La compasión por David se va multiplicando.

Al preguntar a David por sus estudios, dice que va bien. Inmediatamente, su tía lo contradice: “¡no mientas, dile la verdad!”. Hay que echar un capote: “a ver, David. Tú piensas que vas bien, tu tía tiene otra opinión…a lo mejor me lo puedes aclarar…. ¿qué crees que opina tu maestro?”. David: “Bueno llevo 3 suspensos el inglés, las matemáticas y la lengua”. Sigo indagando: “pero ¿te gusta ir a la escuela, ….o tienes algún problema….te andan llamando la atención o castigando”?

A él le gusta la escuela, lo pasa bien allí, juega al fútbol en el recreo, tiene amigos. La tía puntualiza que es un vago, muy listo, muy inteligente, el maestro lo dice, pero que no le da la gana. No como su prima (su hija; esta si tiene que esforzarse para sacar las notas tan buenas que trae).Por eso, como castigo, este año no lo han dejado seguir en el equipo de fútbol, para que no pierda el tiempo, para que estudie. Ella misma es la que ha advertido a la madre y ha influenciado esa toma de decisión. Porque además también en el fútbol ha tenido sus broncas y sus peleas. David se defiende: “pues no sé de qué ha servido que me quitéis del fútbol, porque el año pasado, con los entrenamientos y todo, iba mejor en la escuela que este. Y cuando meto un gol, los de mi equipo me felicitan y me dan importancia. Así me siento importante”.

-“Entonces ¿lo que más te gusta e?…”. “El fútbol, desde luego”, contesta, “yo voy a ser futbolista”.

-“Eso es estupendo, David. Habrá que ir preparándose para ello ¿verdad?”. Asiente.

-“Pensemos…Tendrás que ocuparte de ver bien, eso es importante para un futbolista, así que habrá que ir al especialista para que te ayude en eso. …Por otra parte hay que pensar que cuando te entrevisten los periodistas extranjeros puedas manejarte bien con el inglés, como Rafa Nadal ..,y ser una persona culta…..”

En esta visita, hacerle comprender a la tía que el fútbol es un importante motor de motivación para David, es lo más importante. De su parte queda el compromiso de volver a apuntarlo al equipo, por parte de David el de ponerse las gafas, aplicarse con el inglés y con las demás materias.

7. Los fundamentos

Las actuaciones profesionales no son arbitrarias, una red teórica las sustenta. Así se les señala a los alumnos, de enfermería en este caso, que rotan por la consulta:

Los procedimientos y las técnicas, según los usos que la profesión reconoce adecuados tras haber sido científicamente demostrada su seguridad y eficacia. (curas, vendajes, inmovilizaciones, suturas, sondajes, flebotomías, lavados óticos, etc.)

La administración de fármacos según las indicaciones de la prescripción médica en cuanto a dosificación, vía de administración e intervalos.

La administración de vacunas según las pautas establecidas por Salud Pública y Sanidad.

Las exploraciones y el seguimiento del desarrollo psicomotor y físico, según las pautas marcadas en el Programa del Niño Sano (PANA).

En cuanto al modelo del cuidar: la ética del cuidado (Carol Quilligan y Nel Noddings son referentes).

En cuanto a la atención al desarrollo del psiquismo, las teorías de: winnicott, Stern, Dolto. Heimann, MacDougall, Bowly, Jessica Benjamin, etc. están presentes. Por lo general, para los alumnos de enfermería el paso por esta consulta representa un primer contacto con ellas, oyen hablar de estos autores, si se les despierta la curiosidad se les sugiere alguna lectura sobre la teoría del apego, etc. Lo que sería deseable es que por ejemplo las teorías de apego fueran incluidas en la formación curricular de los MIR, los PIR y los EIR que opten por la pediatría.

8. Para terminar

Recordar la lectura de un breve párrafo donde Paula Heimann no muy separada de Freud señala las siguientes características de la infancia:

“En primer lugar, la capacidad de una respuesta sensible, inteligente, curiosa, abierta a la vida y a las novedades, que no debe ser asesinada por una reticencia evasiva, por la hipocresía o por el desinterés (ver Freud, 1908, 1909).

Tendríamos luego la extrema facilidad para la sugestión, pero sin renunciar a la verdad, que se persigue de un modo oculto y separado (ver Freud, 1909) y la consiguiente complacencia, producida por la indefensión y la intensa necesidad de afecto y que no debe confundirse (Freud, 1906) con falsedad o mentira intencional y empecinada (un ataque al self más que al objeto, en todo caso).

Los intensos sentimientos de conflicto hacia los padres, pero también hacia los hermanos y hacia la propia generación.

Es de notar también la tolerancia ante los déficits y las incongruencias de los padres, a menudo negados y atribuidos a sí mismos, y ocultos por una hipervaloración idealizada y enamorada.

La disponibilidad para recuperar la serenidad y la confianza si el adulto se digna brindarles una mirada bondadosa y sinceramente interesada. Su infinita paciencia y fidelidad si se les trata con tacto”. (Heimann, P)

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