Acompañamiento Terapéutico con Personas con Patologías Mentales Graves

Leonel Dozza de Mendonça²

Introducción

El Acompañamiento Terapéutico es una práctica clínico-asistencial que suele tener lugar en el contexto comunitario y domiciliario de la persona atendida. Puede emplearse en diferentes problemáticas, como pueden ser las patologías mentales graves (sobre todo psicosis y trastornos borderline, a los que me ceñiré en este contexto), drogadicción, pacientes terminales y en diversas situaciones vitales y de salud (trastornos neurológicos, demencias etc.) que puedan conllevar riesgo de exclusión social y pérdida de autonomía y calidad de vida. También se emplea en el ámbito escolar y más recientemente se viene empleando, sobre todo en Argentina, en el ámbito judicial (por ejemplo, en situaciones de orden de alejamiento, a través de visitas¹ programadas con la presencia de un Acompañante Terapéutico).

El proceso de Reforma Psiquiátrica en diferentes países implicó la apertura y hasta cierto punto la extinción de los hospitales psiquiátricos tradicionales. Ello trajo como consecuencia que muchos pacientes que habían estado ingresados durante años e incluso décadas, de repente son “devueltos” a la comunidad y a sus domicilios familiares; de modo que en este contexto histórico se produce una problemática muy importante, y es que, si bien es cierto que se abrieron las puertas de los hospitales psiquiátricos y los pacientes volvieron a la comunidad y a sus domicilios familiares, resulta que durante muchos años los profesionales siguieron dentro de las instituciones³. Aquí se produjo una situación de abandono en la comunidad, de tal modo que en muchos casos la única alternativa para estos pacientes seguía siendo el ingreso psiquiátrico, generando lo que se ha dado denominar fenómeno de la “puerta giratoria”.

Podría decirse que el Acompañamiento Terapéutico surge en y desde esta laguna o abismo entre la sobreprotección institucional y el abandono comunitario.

No se trataba por tanto de promover exclusivamente la integración comunitaria de los pacientes, sino también de gestionar la integración comunitaria de los profesionales.

Clínica de lo Cotidiano

Cuando en 1990 empecé a hablar de Acompañamiento Terapéutico en España, pocos profesionales conocían el tema. Me llamaba la atención el hecho de que algunos lo asociaban al voluntariado, como si el trabajo en la comunidad y domicilio fuese algo que lo pudiese hacer cualquiera desde su buena voluntad (sin necesidad de formación) y gratis. Yo diría que el trabajo en la comunidad y en el domicilio es mucho más complejo que las intervenciones que tienen lugar en contextos específicos (consulta, centro de rehabilitación etc.), y por lo tanto requiere una formación específica y rigurosa.

Sin embargo, el Acompañamiento Terapéutico es una práctica todavía “joven”, relativamente poco teorizada, y trabajamos desde un considerable nivel de precariedad teórico-técnica. Incluso me atrevería a afirmar que esta relativa precariedad la encontramos en las propuestas de intervención comunitaria en general, sobre todo si entendemos por intervención comunitaria aquella en que no sólo el paciente, sino también el terapeuta o profesional, está en la comunidad.

Ante esta precariedad, sobre todo los profesionales novatos suelen oscilar entre dos extremos. En uno de ellos está la tendencia a trabajar demasiado desde la “intuición”, el sentido común y la “espontaneidad cotidiana”, como si no hiciese falta una formación específica y rigurosa. En el otro extremo, lo que se observa es una mayor tendencia a emplear esquemas de referencia utilizados en prácticas más consolidadas e instituidas. Es aquí donde el Acompañante Terapéutico (u otro trabajador comunitario) puede convertirse en una especie de “(pseudo) psicoanalista ambulante” (en caso de que tenga formación psicoanalítica) o reproducir ciertas prácticas pedagógicas tipo “entrenamiento en habilidades sociales a domicilio” (si tiene formación cognitivo-conductual), que son propias de algunos centros de rehabilitación.

Es decir: ante una situación desconocida (intervenir en la comunidad y domicilio) uno tiende a aplicar esquemas de referencia conocidos, que por lo general tienen que ver con la formación que ha recibido o con trabajos realizados en centros de rehabilitación, consultas etc.

Al intervenir en el contexto comunitario y domiciliario, podría decirse que el Acompañamiento Terapéutico es una “práctica poco estructurada”, en el sentido de que las variables y el encuadre son menos controlables en comparación con un centro de rehabilitación o con la psicoterapia. Por ejemplo: en un centro de rehabilitación nosotros disponemos unas condiciones para recibir al usuario y sus familiares. En Acompañamiento es al revés, son ellos los que nos reciben en su casa… y nunca sabemos con qué “encuadre” nos vamos a encontrar (otros familiares, amigos, perros no amigables; o bien no nos abren la puerta etc. etc. etc.).

Sin embargo, sería más acertado decir que el Acompañamiento Terapéutico se asienta en “otra estructura”; una estructura más compleja, polifacética y polifónica (constantemente atravesada por la participación de familiares, personas de la comunidad, otros profesionales), y a esta estructura más compleja la denomino Metodología o Clínica de lo Cotidiano, cuyos fundamentos son:

El principio de no-intervención

La tarea vincular (clínico-asistencial)

El encuadre abierto

El rol (a)simétrico

El método (noción de “técnica”)

La intervención escénica

En este contexto me ceñiré a la noción de principio de no-intervención.

Principio de no-intervención

Una de las características de la Clínica de lo Cotidiano consiste en que, en determinados momentos o casos, el Acompañante Terapéutico (ya sea psicólogo o de otra profesión) optará por no hablar con el paciente y familiares de temas relacionados con la patología mental. En la puesta en escena, ello puede consistir en “hablar por hablar” (de deporte, cine, actualidad), hacer algo “porque sí”, ver la tele juntos, jugar a las damas etc.

Con ello lo que se pretende, entre otras cosas, es desenfocar la identidad de persona con enfermedad mental, debido a que estos pacientes suelen estar todo el tiempo hablando de su enfermedad o estableciendo relaciones y realizando actividades desde este lugar (en las citas con el psiquiatra, psicólogo, trabajador social, en el centro de rehabilitación etc.). Cuando enfocamos demasiado este aspecto de la identidad de la persona, lo que se pone en juego son sus modos de funcionamiento más deficitarios y dependientes.

Este modelo de (no)intervención se desmarca en cierta medida del modelo médico (centrado casi exclusivamente en la enfermedad, los síntomas y lo deficitario), y trata de orientarse más desde un modelo sociocomunitario basado en la salud.

La Clínica de lo Cotidiano está regida en cierta medida por un “principio de no intervención” en el sentido de que, más allá de aquellas acciones a las que denominamos “intervención” (que también se hacen), hay un sin fin de interacciones orientadas a brindar o facilitar la realización de actividades y experiencias terapéuticas y rehabilitadoras.

En la práctica, ello supone una forma estructuralmente distinta de relacionarnos con el paciente. Por ejemplo: desde el modelo médico-clínico uno puede ponerse a hablar de cine con el paciente y tener una escucha estrictamente clínica de lo que dice, absteniéndose uno de opinar activamente acerca de la película y además interviniendo con señalamientos e interpretaciones (esto sería un “psicoanalista ambulante”). Según el principio de no intervención, el hecho de compartir con otro las impresiones subjetivas acerca de la película puede producir, por sí solo, efectos terapéuticos en general, además de ser un facilitador de la vinculación⁴.

Uno podría pensar entonces, que cualquiera puede hablar de cine con un paciente y por lo tanto no haría falta una formación específica, pero no es así. Se sabe que hay un alto índice de deserción en voluntarios (sin formación), que se ofrecen para acompañar a personas con patologías graves.

El Acompañar cotidiano del Acompañamiento Terapéutico tiene sus “pautas” (de cara a cuidar al paciente pero también al Acompañante), uno no dice cualquier cosa, por más que la puesta en escena sea cotidiana, y además uno no escucha de cualquier forma.

Y justamente otra función de la noción de Clínica de lo Cotidiano consiste en validar teóricamente estos aspectos de la práctica, para que no tengamos la sensación de que no estamos en tarea o de que el trabajo que hacemos lo podría hacer cualquiera.

Esa validación teórica también es importante a la hora de posicionarnos ante las embestidas de los discursos positivistas y organicistas, que por lo general rigen las demandas institucionales y de las familias; demandas que muchas veces pueden hacer que el Acompañante (u otro profesional) someta a los pacientes a una sobrestimulación intervencionista que suele estar más bien al servicio de las ansiedades de los profesionales, y no tanto de las necesidades de los pacientes.

Ahora bien: cuando trabajamos en contextos institucionales, ya sea de Salud Mental, Servicios Sociales etc; los programas oficiales de rehabilitación (“pliegos”) establecen una serie de áreas a trabajar, como pueden ser: las habilidades sociales, funcionamiento cognitivo, AVDs (Actividades de la Vida Diaria), psicomotricidad, afrontamiento personal, ocio y tiempo libre, así como la promoción de una red normalizada de apoyo etc. Si a mí me convocan a justificar formalmente la Clínica de lo Cotidiano, yo diría que cuando “hablamos por hablar” con nuestros pacientes, estamos entrenando habilidades de comunicación y actualidad⁵. Cuando jugamos a las damas estamos trabajando aspectos cognitivos, ocio y tiempo libre, el tema de las normas y la tolerancia a la frustración (es decir: afrontamiento personal). Otros juegos permiten trabajar de forma más directa la psicomotricidad y la integración comunitaria.

También les diría que cuando salimos a tomar un café en una cafetería estamos fomentando la creación de eso que se denomina “creación de una red normalizada de apoyo”. Es interesante observar que luego hay pacientes que, cuando se sienten solos, angustiados, hartos de sus familiares, van a esta cafetería o a esta plaza tan tranquila que suele frecuentar con su Acompañante. Éste sería un buen ejemplo de “red normalizada de apoyo”; red con la cual el usuario se vincula sobre la base del vínculo con el Acompañante y la frecuentación constante de estos espacios.

El problema aquí se debe a que no es poco frecuente que el profesional se ponga un poco nervioso en este tipo de situaciones en la comunidad, y es el que hace el pedido en la cafetería, pide la cuenta, monopoliza la conversación con el camarero o bien le da a entender que, como está haciendo una intervención, no es conveniente que se “enrolle” demasiado. Así va a ser difícil que el paciente establezca vínculos significativos.

Desde otra perspectiva diría que la “intervención”, en el principio de no intervención, pasa por cuestionar cómo los profesionales nos vinculamos con los pacientes (ver Dozza, 1999).

Es decir, que aunque desde el principio de no intervención no realizamos intervenciones estrictamente clínicas, en todo momento la tarea del Acompañamiento gira alrededor del universo vincular del sujeto, de sus vínculos familiares, de amistad, con el vecindario, en establecimientos públicos y también los vínculos con los recursos de tratamiento y rehabilitación.

El principio de no intervención también puede facilitar unas relaciones familiares más normalizadas. En más de una ocasión el jugar a las damas con el paciente favoreció que paciente y familiares jugasen a las damas entre ellos, cuando hasta entonces todos los intercambios familiares giraban alrededor del rol de cuidadores de la patología, y por lo tanto de lo más deficitario en el paciente.

También podemos emplear algunos elementos de la cotidianeidad en diversas situaciones y para diferentes finalidades. Sobre todo con pacientes a los que el contacto directo con los demás, y por lo tanto con el Acompañante, les genera demasiada ansiedad, en algunos casos ver la tele juntos puede ser una buena forma de que esta ansiedad no sea excesiva, debido a que la tele opera aquí como un intermediario y, a veces, incluso como un facilitador de la comunicación (a raíz de comentar lo que se está viendo en la tele). Este podría ser un buen ejemplo de “ansiolítico cotidiano” (que muchos hemos usado). De hecho, con este tipo de paciente suele ser importante la presencia de este tercer elemento intermediario, que también puede ser mirar escaparates, ver juntos (o por separado) una revista, jugar a las damas, lo cual facilita, además, el no estar todo el tiempo centrados en la enfermedad mental.

Es decir, que a diferencia de lo que ocurre en la vida misma, el Acompañante deberá gestionar esta puesta en escena cotidiana (ver la tele juntos, etc.) desde una metodología clínica. Y aquí diré tajantemente que no cualquier persona puede “charlar por charlar”, jugar a las damas, darse un paseo, tomarse un café, ver la tele, de la misma forma y con el mismo sentido y efecto que pueda hacerlo un Acompañante Terapéutico entrenado; y también vuelvo a insistir en que esta clínica es más compleja que la que se lleva a cabo en espacios delimitados, y por lo tanto requiere una formación rigurosa y específica.

Por último, señalar que el principio de no intervención nos convoca, como profesionales, a replantear nuestra noción de trabajo. De hecho, en muchas ocasiones he supervisado a profesionales que tenían la sensación de “no estar haciendo nada” (según la noción tradicional de trabajo) y que sin embargo el caso marchaba bien.

Diría que la maestría del Acompañante consiste en aplicar su técnica empleando una actitud mental y conductual cotidiana, de modo que el que mira desde fuera apenas se percata de que ahí hay alguien trabajando o “interviniendo”. Sería, en cierto sentido, como el trabajo que hace el actor. Un buen actor emplea su técnica de tal modo que no se vea la técnica, sino tan sólo el personaje.

En cierta ocasión me sorprendí a mí mismo diciendo que el Acompañante Terapéutico es un terapeuta que se parece a una persona…