El Centro Psicoanalítico de Madrid nos ha dado la oportunidad de presentar un trabajo en esta jornada sobre psicoanálisis y políticas actuales y a pesar de las dudas sobre la pertinencia de plantear aquí cuestiones de tipo organizativo y cotidiano mi compañero Félix y yo nos hemos atrevido movidos por la inquietud y la necesidad de poder pensar y debatir las dificultades y las dudas que se producen en los servicios y unidades de salud mental de la red pública.
Nos gustaría compartir con ustedes algunas reflexiones y algunos malestares relacionados con lo abrumadora que puede resultar la tarea en el contexto informatizado, automatizado y por qué no deshumanizado que la institución propone, contexto informatizado decidido políticamente más allá en muchas ocasiones del criterio profesional.
Hablar también de los mecanismos de defensa y autocuidado desarrollados por los equipos como alternativa y como propuesta terapéutica. Estos mecanismos incluyen marginalidad y disidencia entre otros.
Y plantear como es posible sobrevivir y mantener lo subjetivo, tan importante en nuestro campo, trabajando en un sistema que propone un ritmo imposible, en el que acto y palabra deben quedar inmediatamente reflejados en forma de datos.
Es el semiocapitalismo del que nos habla Franco Berardi.
Lo ilustraré con una situación concreta, que muchos de vosotros conoceréis por ser habitual en instituciones públicas.
El paciente llega al Hospital, trae su cita impresa en papel, pasa un código de barras por una especie de cajero que le suministra un tíquet con otro código en este caso compuesto por letras y números, un código corto que aparecerá en una pantalla, situada encima de la puerta de la consulta.
El profesional desde la pantalla de su ordenador puede ver su agenda y saber si el paciente ya ha llegado y espera fuera de la consulta.
El sistema recoge datos de la hora de llegada al hospital, recoge también cuando se le llama, cuando se le recibe y finalmente cuando se termina la consulta.
Todo este proceso se repite una y otra vez con cada persona que se atiende en consulta. Los tiempos asignados en las agendas se refieren a actos concretos también codificados.
No quiero abrumarles con las clasificaciones asignadas a los tiempos, es un catálogo de prestaciones que incluye: evaluación y diagnóstico, pruebas complementarias, seguimiento farmacológico, seguimiento terapéutico, asesoramiento e información, psicoterapia individual, terapia de grupo, psicoeducación, consulta telefónica, sesión interdisciplinar, elaboración de informes… Así hasta un total de 34 actuaciones.
Uno de los lemas más repetidos por nuestros gestores es: «lo que no se registra es como si no se hubiera realizado». De forma que la mayor parte del tiempo uno lo pasa rindiendo cuentas en forma de datos. Rendir cuentas es hoy día rendir datos.
Cuando preparábamos este trabajo Félix y yo comentamos nuestra perplejidad y asombro al enterarnos de que salir de la consulta y llamar a un paciente por su nombre podría ser ilegal porque viola la ley de protección de datos. Un acto de reconocimiento humano convertido en delito.
De manera que por un lado todo debe quedar convenientemente recogido y reflejado a disposición de un tercero omnipresente y por otro lado se propone una especie de asepsia impersonal que garantice que todo el proceso sucede en la más absoluta confidencialidad. Confidencialidad y asepsia que desalojan cualquier atisbo de intimidad entre el paciente y el profesional, intimidad desalojada en pos de un tercero que se apropia de un campo que no le debería pertenecer.
Mi intención es pensar qué efectos psíquicos produce esta situación en las personas y lo absurdo y lo imposible de una propuesta que por otro lado se presenta como absolutamente eficaz e inocente.
El filósofo Franco Berardi en su texto Generación post alfa nos alerta: «Hoy la enfermedad mental se muestra cada vez con mayor claridad como una epidemia social o más precisamente, sociocomunicativa. Si quieres sobrevivir debes ser competitivo, y si quieres ser competitivo tienes que estar conectado, tienes que recibir y elaborar continuamente una inmensa y creciente masa de datos. Esto provoca un estrés de atención constante y una reducción del tiempo disponible para la afectividad. Estas dos tendencias inseparables devastan el psiquismo individual. Depresión, pánico, angustia, sensación de soledad, miseria existencial».
Miseria existencial que se relaciona con la pobreza de la experiencia, con la incapacidad para pensar de forma crítica y con la dificultad para crear vínculos significativos.
Había planeado hablar hoy aquí también de la historia informática y de los llamados procesos asistenciales y de esa especie de neolengua, en alusión a la novela de Orwell, a la que tenemos que acostumbrarnos para leer panfletos de gestión plagados de siglas, pero una resistencia en forma de desinterés y pereza mental me impidió continuar por ese camino.
Me detendré más bien en la propuesta de Martha Nussbaum cuando dice que allanar el camino para una gestión integra supone comenzar a pensar en las capacidades de los profesionales. El objetivo principal: situar el enfoque de las capacidades dentro del contexto narrativo de las vidas humanas.
En este sentido resulta primordial cultivar la capacidad de imaginar a los otros.
Entonces el reconocimiento de la vulnerabilidad de los profesionales ante el sufrimiento de nuestros pacientes, que es a la vez nuestro propio sufrimiento, debería propiciar el paso de un encuadre institucional a otro tipo de encuadre, adecuado a las características de los profesionales y a una demanda que pretendemos trasformar.
El equipo de profesionales se constituye entonces como un contrapoder, que se toma la libertad de cuidarse, de darse espacios para pensar, luchando contra el sometimiento y el contrasentido de presiones ajenas a lo que consideramos prioritario.
Nuestra prioridad, la de los profesionales, es entonces dar una atención de calidad/ cualidad humana favoreciendo encuentros que posibiliten cambios. Posibilitar cambios que incluyen la manera de pensarnos como equipo dentro de una red asistencial.
Cambios a la hora de pensar al paciente en su padecimiento y el abordaje del mismo.
Cambio en la oferta que propicie un cambio en la percepción de lo que se espera de nosotros y la consiguiente transformación de la demanda.
Recientemente nuestro equipo planeó un evento especial para celebrar el día de la salud mental. La idea era dar voz a los pacientes/ usuarios que acuden a nuestro servicio. Un encuentro abierto en el que cada quien pudiera expresarse libremente y contarnos su experiencia.
La propuesta era también una invitación a la crítica y la posibilidad de formular deseos y necesidades de cambio.
Nos encontramos con que la mayoría de los participantes manifestó su conformidad con el tipo de tratamiento que reciben y valoró de forma prioritaria el uso de los fármacos en la mejora de su calidad de vida, en segundo lugar estaba el apoyo de la familia y ya en tercer lugar la necesidad de terapia y otras formas de comunicación.
Se habló también de la pobreza, de la exclusión social y del estigma que conlleva el diagnóstico de enfermedad mental.
Cierta desilusión nos surgió por lo que en parte consideramos un discurso aprendido que el sistema y nosotros mismos hemos fomentado y difundido.
Dos momentos de especial intensidad emocional fueron la voz de un paciente delirante del que ninguna nota pudimos tomar y la participación de una mujer gitana abrumada por la pobreza y la desesperanza.
Escuchar nos sirvió para situarnos, para saber donde estamos y pensar hacia dónde queremos ir. Nos encontramos ahora en una encrucijada en la que cada vez con más fuerza el modelo hegemónico actual, el biológicista, está siendo cuestionado.
A nivel social está siendo cuestionado por su absoluta dependencia a los intereses comerciales de la industria. Se hace evidente que la actual forma de relación entre la industria farmacéutica, administraciones sanitarias y profesionales, es insostenible desde cualquier código ético digno de ese nombre.
Y en un plano práctico el modelo biomédico es cuestionado por qué la curación que prometían sus fármacos queda reducida a cierto alivio y los efectos secundarios no podrán ser infravalorados por más tiempo. No se trata de acabar con los psicofármacos y su uso, no es esta nuestra posición, sino de emplearlos con criterio, siendo conscientes de sus limitaciones y de sus peligros, y valorando siempre de manera responsable su balance de riesgos y beneficios.
Pero llevamos años hablándoles a los pacientes de cuestiones como conciencia de enfermedad y de adherencia al tratamiento ( farmacológico se entiende).
Respecto a la conciencia de enfermedad tomo prestadas las palabras de Fernando Colina que en su libro Sobre la locura nos dice: «Promover la conciencia de enfermedad va más encaminado a sostener una ideología concreta respecto a la locura que a comprender al loco. Si la psicosis proviniera de una disfunción cerebral, quizá el sujeto pudiera distanciarse lo suficiente como para objetivarse con naturalidad, pero si la herida se localiza en la subjetividad misma, como probablemente sucede, es más dudoso que el sujeto alcance a verse a sí mismo como soporte del percance que sufre.
En cualquier caso, exigir, tantear o conseguir que el psicótico se reconozca enfermo tiene mas de confesión religiosa o judicial que de ejercicio clínico. Forzar al enfermo en esa dirección constituye una falta de respeto a su vida e inflige una soterrada agresión que tendrá, con seguridad, indeseables consecuencias.»
Lo que pasa es que conciencia de enfermedad y adherencia al tratamiento son dos conceptos que van de la mano y constituyen el centro de un conjunto de prácticas llamadas psicoeducación. Dichas prácticas tienden a un adoctrinamiento en el que al achacar todos los síntomas y conductas a la enfermedad se priva a la persona de realizar su propia narrativa, y la búsqueda de sentido, exonerándolo de cualquier responsabilidad y eliminando la posibilidad de una auténtica recuperación.
Llegados a este punto y para concluir toda una serie de cuestiones:
Cómo se desmontan los «manicomios mentales» por utilizar una expresión de Basaglia. Los manicomios mentales de las personas que tratamos y sobre todo que los profesionales mantenemos porque forman parte de nuestras propias identidades.
Hasta qué punto propiciar también el bienestar de las personas que configuran un equipo de salud mental es importante.
Qué valor se le da a los tiempos, a los estados de ánimo, al estado físico, al descanso, a compartir intereses sociales y culturales, a los elementos informales y al establecimiento de relaciones de amistad.
Si la historia clínica es el soporte de nuestra función reflexiva, qué efectos tiene sobre dicha función un soporte informatizado centrado prácticamente en aspectos biológicos.
Qué efectos tiene dicho instrumento en el estado de ánimo del profesional, y respecto a todo lo que atañe al entonamiento emocional, con un correlato físico y otro de tipo atencional. Los efectos del multitasking sobre la atención tal y como los describe Byung-Chul Han en su libro La sociedad del cansancio. La falta de profundidad y la pérdida del «don de la escucha» en palabras de Walter Benjamin.
Qué efecto tiene esa atención dispersa y el continuo cambio de foco, tarea, fuente de información y proceso en la calidad del vínculo que se establece.
Debemos someternos sin más a propuestas que de entrada nos resultan inabordables o resistirnos.
Qué criterios utilizamos para organizarnos y priorizar la asistencia.
Podemos confiar en que se producen mecanismos de autorregulación en el sistema que garantizan que las personas que precisan de nuestra asistencia van a recibirla de la manera adecuada.
Proponemos que finalmente la manera adecuada sea una respuesta oportuna, ni precoz ni tardía, ni escasa ni abundante. Una respuesta, parafraseando a Donald Winnicott suficientemente buena. Que no descuide la subjetividad herida de las personas que nos consultan.
