Marco teórico
Está ampliamente aceptado en la literatura científica que el stress emocional (1) actúa como factor desencadenante de enfermedades dermatológicas como la psoriasis, que se caracteriza por presentar alteraciones de la inmunidad celular. También se ha comprobado que disminuye la sintomatología dermatológica y mejora el pronóstico de la enfermedad si el paciente, asistido por el médico, puede lograr un «insight»(2) completo de la situación traumática actual. Este abordaje no encuentra evidencias de una predisposición psicológica o psicosocial a la enfermedad (3).
Estudios psicoanalíticos de pacientes dermatológicos adultos realizados en Francia por el Dr. Didier Anzieu (4) le permiten concluir que un déficit de lo que llamaré «función piel», que impide la estructuración normal del psiquismo, es comprobable en todos los pacientes estudiados.
La función piel es, primariamente, una función vincular que la madre despliega en la crianza de su bebé y que es esencial para su evolución psíquica. Este proceso se inicia en los primeros contactos de la madre con su bebé recién nacido e implica la instauración de un vínculo simbiótico que es vital para el desarrollo emocional del bebé pues aún no está capacitado para percibir a la madre como un ser distinto y separado de él. La constitución de la madre como un otro diferente es el resultado de un largo proceso y es correlativa a la estructuración del yo y a la construcción de la identidad del niño.
En el período prenatal, el feto vive rodeado de membranas que cumplen funciones específicas y que, en condiciones normales, crean un medio favorable para su gestación. Luego del nacimiento, esta experiencia primaria tiene que ser reemplazada por la madre, quien provee lo necesario para el bienestar de su hijo.
Para el bebé, la satisfacción de sus necesidades es una experiencia global que sólo puede representarse como una totalidad indiferenciada. Por ejemplo, el amamantamiento es la experiencia hambre-pezón‑lengua-succión-leche-saciedad que se inscribe como un engrama, como una unidad de representación que constituye una identificación primaria fundante del yo y del esquema corporal primario, formado por el cuerpo del bebé y de la madre fusionados. Esta modalidad vincular del bebé, que llamamos simbiótica, es la prolongación de su unión prenatal con la madre.
En este estadio de fusión simbiótica, la función piel puede figurarse como una membrana con la que la madre envuelve a su bebé. Esta membrana cumple principalmente las siguientes sub-funciones:
- filtrar los estímulos perturbadores y proporcionar un continente adecuado a las ansiedades del niño.
- decodificar sus necesidades y estados afectivos, otorgándoles significación
- sostenerlo emocionalmente
- posibilitarle una progresiva diferenciación de ese estado de fusión simbiótica inicial.
Estas funciones maternas son luego introyectadas por el niño y constituyen en él una «piel mental”, una doble frontera del self que, por un lado, lo pone en contacto con el mundo externo y, por otro lado, preserva su intimidad y le permite construir su identidad.
Este proceso se apuntala en la experiencia de la piel que, en el estado simbiótico, es la piel de la madre, pues es sólo a partir de la progresiva diferenciación yo‑no yo, que puede el niño reconocer en su propia piel el borde de su cuerpo. Pero la piel de la madre es también la primera envoltura del self porque en los estadios primitivos del desarrollo las ansiedades y emociones del bebé están confundidas con los procesos corporales. En el curso de la evolución, los estados mentales son progresivamente discriminados y escindidos de la experiencia corporal, lo que hace posible que sean registrados, comprendidos y contenidos (funciones que eran ejercidas primariamente por la madre) en el espacio delimitado por la piel psíquica.
El fracaso o déficit en la cobertura de las sub-funciones que componen la función piel provoca en el bebé la percepción prematura de la madre como objeto separado, dato que sólo puede ser representado como una mutilación del esquema corporal simbiótico. La angustia concomitante es experimentada como un proceso corporal y su contenido denuncia la función fallida. Por ejemplo, la ruptura de la simbiosis es vivida por el niño como si concretamente le arrancaran lonjas de piel; la falta de contención se evidencia en la angustia de desintegración, en el temor de que las distintas partes de su cuerpo se desprendan y caigan por carecer de una piel que las mantenga unidas; si está perturbada la función de sostén, el niño siente que puede caer en un abismo o irse por un agujero. Cuando la función fallida no se restablece rápidamente no podrá constituirse como función mental en el niño, y esto en forma definitiva: la madre será entonces introyectada, por ejemplo, como una mamá «sin manos» que no lo sostiene, y persistirá la angustia arcaica.
Puede ocurrir también que el problema no resida en la ruptura prematura del vínculo simbiótico por carencias maternas sino, por el contrario, en la dificultad de la madre para reconocer en su hijo a un ser distinto y separado de ella, y guiarlo hacia el logro de la autonomía y la independencia. Cuando la madre siente a su hijo como una prolongación de sí misma, no tolera verlo diferente, y no sólo no premia sino que ataca y castiga los intentos de su hijo por lograr una identidad propia, rechazando aquellas necesidades y demandas del niño que no coincidan con las suyas propias.
Otras veces la dificultad reside principalmente en el niño, como ocurre cuando están perturbados los procesos introyectivos o en los niños con handicap. Pero en todos los casos se trata de un vínculo simbiótico perturbado, y en este sentido madre e hijo están siempre involucrados, si bien es posible evaluar la incidencia de la patología de cada uno de ellos en la configuración vincular resultante.
La consecuencia de esta perturbación del vínculo primario es que la «envoltura mental» no se constituye normalmente en el niño, lo que implica que persisten ansiedades arcaicas, fracasa la contención emocional y se perturba el proceso por el cual el niño se diferencia progresivamente de su madre. En esta situación, el niño tendrá que implementar recursos defensivos que le permitan dominar o evacuar sus ansiedades y emociones, lo que afectará el desarrollo de su personalidad y la construcción de su identidad y, en muchos casos, tendrá, como desenlace la somatización en la piel.
Hipótesis de trabajo.
Estos desarrollos teóricos me han llevado a formular la hipótesis de que en los niños afectados por ciertas enfermedades dermatológicas como la psoriasis, la piel corporal se constituye regresivamente como envoltura primaria del self, y es utilizada defensivamente para compensar el déficit de piel mental y/ o poner en evidencia las fallas en su constitución. Las situaciones traumáticas que numerosos investigadores señalan como desencadenantes de la enfermedad, actuarían «desgarrando» una membrana ya precaria, que no desempeña las funciones indispensables para asegurar cierto bienestar narcisista.
Los objetivos de esta investigación son:
1) Comprobar la actuación de traumas psíquicos como factores desencadenantes de la sintomatología de un grupo de enfermedades dermatológicas infantiles que presentan alteraciones de la inmunidad celular: psoriasis, vitiligo, alopecía y eczema atópico endógeno.
2) Corroborar la existencia de un déficit de función piel en los niños afectados, que actuaría como factor psicológico predisponente, y establecer su etiología.
3) Validar la hipótesis de que la acción de traumas psíquicos en niños con déficit de función piel pondría en marcha una regresión a la piel corporal, la que volvería a ser utilizada como envoltura primaria del self.
4) Evaluar si una psicoterapia que apunte a resolver las fallas en la función piel también es efectiva para modificar la sintomatología de la enfermedad dermatológica.
Población
Esta investigación se está llevando a cabo en el Servicio de Dermatología del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez desde el año 1991. Los pacientes seleccionados están afectados por las siguientes patologías: psoriasis (en todas sus formas), alopecía (en todas sus formas), vitiligo y eczema atópico endógeno.
a) Criterios de inclusión
El niño es derivado a la consulta psicológica por el dermatólogo, quien selecciona aquellos pacientes en los que no se ha podido comprobar, con los métodos clínicos habituales, la presencia de factores etiológicos orgánicos de la enfermedad dermatológica. En cuanto al criterio terapéutico, se le suministra al niño medicación local, evitando en lo posible los corticoides o las drogas más agresivas como el ácido retinoico.
La edad de los niños oscila entre los 15 meses y los doce años; también se incluyen adolescentes menores de 16 años en los que la enfermedad se desencadenó en la infancia.
b) Criterios de exclusión
No se han incluido en esta investigación los niños que presentan patología orgánica grave (HIV, enfermedades neurológicas, endocrinas, etc.) asociadas o no a la enfermedad dermatológica, ni los casos de tricotilomanía.
Diseño
Prospectivo, observacional y analítico.
Método
Al recibir al paciente se lleva a cabo, en primer lugar, el proceso psicodiagnóstico, que consiste en una o dos entrevistas con los padres.. para elaborar la historia del niño y su familia, y luego se realizan una ó dos horas de juego con el niño en las que se consignan todas sus manifestaciones espontáneas (dibujo, juego, comunicación verbal y preverbal). El análisis de los datos obtenidos permite diseñar la estrategia adecuada (psicoterapia individual o vincular) y se inicia así el abordaje terapéutico propiamente dicho que consiste en la interpretación de las experiencias emocionales del niño (o del niño y su madre, o su grupo familiar) en un encuadre psicoterapéutico de una o dos sesiones . semanales. Según los objetivos terapéuticos podemos diferenciar dos formas de abordaje:
1) La cobertura psicoterapéutica de la función piel, que apunta a suplir las funciones maternas fallidas a través de:
a. El encuadre, que consiste en la transformación de un grupo de variables en constantes. El lugar físico, el día, la hora y la duración de la sesión, el cajón de juguetes, y principalmente la presencia del analista en una actitud receptiva y tolerante, dispuesto a comprender e intervenir en un estilo claro y adecuado a la edad y nivel intelectual del paciente, respetando sus tiempos y sus límites para tolerar el sufrimiento mental, constituyen una apretada red de sostén y contención, una “piel» protectora que envuelve y reasegura narcisísticamente al niño, proporcionándole un alivio a su ansiedad. El encuadre es también una especie de «pantalla» que permite al analista visualizar los elementos variables (los procesos mentales del niño y del terapeuta, y la dinámica vincular que se pone en juego en cada secuencia de la sesión) para ser decodificados simbólicamente y convertidos en pensamientos que pueden ser comunicados y pensados.
b. La interpretación, que siempre está contextuada en el vínculo analítico y se centra en:
- la comunicación del contenido de la ansiedad predominante en el niño
- la verbalización de sus emociones
- la explicitación de las defensas patológicas implementadas por él
- la elaboración de los traumas psíquicos.
2) El análisis del vínculo temprano, a través de interpretaciones más profundas, que se refieren tanto a la madre como al niño y a los avatares del vínculo primario y que apuntan a:
- la elaboración de la pérdida de la madre como parte del cuerpo del niño
- la reestructuración del esquema corporal mutilado
- la modificación de los objetos internos
- el debilitamiento de las configuraciones defensivas patológicas
- la reorganización del mundo interno del niño y de sus relaciones objetales, tendiente al logro de un mejor contacto con la realidad interna y externa.
Las precedentes no son dos formas terapéuticas que se clan sucesivamente en el tiempo sino dos modalidades de intervención que pueden alternarse en la misma sesión, según cuál sea el punto de urgencia.
